2019年初级中药师考试基础知识讲义方剂学:温里剂

温里剂

细目一　概述

要点一　温里剂的适用范围

温里剂适用于里寒证。

病因：外寒传经入里;

寒邪直中三阴;

素体阳虚;

误治;

过食寒凉伤阳。

要点二　温里剂的应用注意事项

1、真热假寒证禁用。

2、温热药易伤阴血，素体阴虚或失血之人应慎用。

3、若阴寒太盛，或真寒假热，服药即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。

细目二　温中祛寒

要点一　理中丸《伤寒论》

【组成】人参 干姜 甘草(炙) 白术 各三两

【用法】为丸。

【功用】温中祛寒，补气健脾。

【主治】

1.脾胃虚寒证。脘腹疼痛，喜温喜按，恶心呕吐，不欲饮食，大便稀溏，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或沉迟无力。

2.阳虚失血证。便血、衄血或崩漏等，血色暗淡或清稀。

3.胸痹、小儿慢惊、病后喜唾涎沫、霍乱等属中焦虚寒者。

(治病求本，异病同治之理)

【组方原理】

君——干姜，温阳散寒。

臣——人参，补益脾气。

佐——白术，燥湿运脾，

与干姜相配，一温一燥，可使脾阳强，湿浊化，运化复常。

佐使——炙甘草，助人参、白术补脾益气;

与干姜相配，辛甘化阳，以增强散寒之力;

调和诸药。全方一温一补一燥，温补并用，以温为主，温中寓补，兼以燥湿。

【附方】

附子理中丸——本方加附子;

功用：温阳祛寒，补气健脾;

主治：脾胃沉寒痼冷，或脾肾虚寒证，症见脘腹冷痛，手足厥寒，呕吐泄利，或霍乱吐利转筋等。

桂枝人参汤——本方加桂枝;

功用：温阳健脾，解表散寒;

主治：脾胃虚寒，复感风寒表邪者。

要点二　小建中汤《伤寒论》

【组成】桂枝三两 甘草(炙)二两 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升

【用法】水煎取汁，兑入饴糖，文火加热熔化。

【功用】温中补虚，和里缓急止痛。

【主治】中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证。脘腹拘急疼痛，时轻时重，喜温喜按，神疲乏力;或心中悸动，虚烦不宁;或四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦。

【组方原理】

君——饴糖：重用，甘温质润，温中补虚，缓急止痛。

臣——桂枝：温阳气，祛寒气。饴糖与桂枝相伍，辛甘化阳，温中益气，使中气健旺，不受肝木之侮。

芍药：滋养营阴;与饴糖相伍，酸甘化阴而缓急止痛;与桂枝相配，调和营卫，燮理阴阳。

佐——生姜：助桂枝温胃散寒;

大枣：助饴糖补益脾虚。

姜枣合用，又可调营卫，和阴阳。

佐使——炙甘草：益气补虚，配芍药缓急止痛，又调和诸药。

【附方】

黄芪建中汤——本方加黄芪一两半;功用：温中补气，和里缓急;

主治气虚明显者，症见脘腹拘急疼痛，喜温喜按，形体羸瘦，面色无华，心悸气短，自汗盗汗等。

当归建中汤——本方加当归四两;功用：温补气血，缓急止痛;

主治血虚甚者，或产后虚羸不足，腹中疞痛不已，吸吸少气，或小腹拘急挛痛引腰背，不能饮食者。

细目三　回阳救逆

要点　四逆汤《伤寒论》

【组成】甘草(炙)二两 干姜一两 半附子(生用)一枚

【用法】水煎服。

【功用】回阳救逆。

【主治】心肾阳衰之寒厥证。四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，恶寒踡卧，腹痛下利，呕吐不渴，甚则冷汗淋漓，舌淡苔白滑，脉微欲绝，以及误汗亡阳者。

【组方原理】

君——生附子，大辛大热，温壮元阳，以救心肾阳气。

附子生用能迅达周身内外，是“回阳救逆第一品药”。

臣——干姜，辛热，散寒助阳通脉。

君臣相须为用，使阳气复，阴寒散，血脉通，为回阳救逆的最佳配伍。

佐使——炙甘草，一有益气补虚之效;

二则缓生附子、干姜峻烈之陛，使其破阴回阳而无暴散虚阳之虞;

三则使药力持久。

【附方】

通脉四逆汤，本方加重干姜、附子用量;功用：回阳复脉;

主治：四逆汤证更见“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出”等。

四逆加人参汤，本方加人参;功用：回阳救逆，益气固脱;

主治：四逆汤证利止而四逆证仍在，甚见气短、气促者。

白通汤，本方去甘草，减干姜用量，再加葱白;功用：破阴回阳，宣通上下;

主治：少阴病阴盛戴阳证，见手足厥逆，下利，脉微，面赤者。

【鉴别】

四逆汤与参附汤均有回阳救逆之功

四逆汤——以生附子配干姜，重在温壮元阳，破散阴寒，以回阳救逆;

参附汤——则重用人参配炮附子，意为峻补阳气以救暴脱。

细目四　温经散寒

要点一　当归四逆汤《伤寒论》

【组成】当归 桂枝 芍药 细辛各三两 甘草(炙) 通草各二两 大枣二十五枚

【用法】水煎服。

【功用】温经散寒，养血通脉。

【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。或腰、股、腿、足、肩臂疼痛兼见畏寒肢冷者。

【组方原理】

由桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。

君——桂枝，温经散寒，温通血脉;

细辛，通达表里，温散寒凝。

臣——当归，养血和血;

白芍，滋养阴血。

君臣相伍，一则散寒通脉，一则温补营血。

佐——通草，通行经脉。

大枣，与甘草相伍，补中健脾而益气血，又防燥烈伤及阴血。

全方温中有补，补中兼行，扶正驱邪，标本兼顾。

要点二　黄芪桂枝五物汤《金匮要略》

【组成】黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚

【用法】水煎服。

【功用】益气温经，和血通痹。

【主治】血痹。肌肤麻木不仁，恶风，易汗出，舌淡苔白，脉微涩而紧。

【组方原理】

君——黄芪，益气固表。

臣——桂枝，温通经脉。

两药相配，温补之中兼以疏散，益气之中兼以通脉，使气旺血行，肌肤麻木得除。

黄芪得桂枝固表而不恋邪，桂枝得黄芪散邪而不伤正。

臣——芍药，养血和血，敛阴和营。

桂、芍相配，疏散外风，调和营卫。

佐使——生姜，辛温表散;

大枣，甘温补血。

姜、枣相伍，亦可和营卫，调诸药。

【鉴别】

黄芪桂枝五物汤与当归四逆汤均由桂枝汤化裁而来。

黄芪桂枝五物汤——主治血痹，乃由素体气虚血弱，微受风邪，血行不畅而致肌肤麻木不仁;

当归四逆汤——主治血虚寒厥，则由阳虚血弱，寒凝经脉，血行不利而致手足厥寒。

要点三　阳和汤《外科证治全生集》

【组成】熟地黄一两 麻黄五分 鹿角胶三钱 白芥子二钱 肉桂一钱 生甘草一钱 炮姜炭五分

【用法】水煎服。

【功用】温阳补血，散寒通滞。

【主治】阴疽。漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。或贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等属阴寒证者。

【组方原理】

君——熟地黄，温补营血，补肾填精;

鹿角胶，补肾助阳，益精血，强筋骨。

臣——肉桂、姜炭，温阳散寒通脉。

佐——白芥子，辛温，祛皮里膜外之痰结。

麻黄，少量，宣通肌腠，伍肉桂、姜炭温散寒凝。

使——生甘草，解毒而调和药性。

B型题

A.脾胃虚寒证

B.肝胃虚寒，浊阴上逆证

C.中焦虚寒，肝脾不和证

D.心肾阳衰寒厥证

E.血虚寒厥证

<1>、四逆汤的主治病证是( )

【正确答案】D

<2>、当归四逆汤的主治病证是( )

【正确答案】E