2018年骨外科学主治医师相关专业知识—慢性软组织损伤_第2页

二、棘上、棘间韧带损伤

棘上韧带是从枕骨隆突到第5 腰椎棘突，附着在棘突的表面。颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，胸段变得纤细，腰段又较为增宽，故中胸段棘上韧带损伤(traumaof supraspinous ligament )多见(图67 一1 )。棘间韧带是连接两个棘突之间的健性组织，由三层纤维组成，其纤维之间交叉排列，易产生磨损。这两种韧带主要是防止脊柱的过度前屈，往往同时发生损伤。由于腰：～骸1 处无棘上韧带，且处于活动腰椎和固定的骸椎之间，受力最大，故此处棘间韧带损伤(trauma of interspinous ligament )机会也最大。

病因及病理长期埋头弯腰工作者，不注意定时改变姿势;脊柱因伤病不稳定，使棘上、棘间韧带经常处于紧张状态即可产生小的撕裂、出血及渗出。如伴有退行性变，则更易损伤。这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支，即可发生腰痛。病程长者，韧带可因退变、坏死而钙化。棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上滑脱。此外，因暴力所致棘上、棘间韧带破裂，在伤后固定不良而形成较多瘫痕，也是慢性腰痛的原因。

临床表现多无明确外伤史。腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸时因挤压病变的棘间韧带，也可引起疼痛。部分病人疼痛可向骸部或臀部放射。检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿。有时可扣及棘上韧带在棘突上滑动。棘间韧带损伤可通过B 型超声或MRI 证实。

治疗本病绝大多数可经非手术治疗治愈。但因脊柱未行固定，受伤的韧带无法制动，故不易短期内治愈。

1 .出现症状后应尽可能避免弯腰动作，以增加修复条件。

2 .局部注射皮质激素可明显缓解症状。如同时用腰围进行制动，则可缩短疗程。3 .理疗有一定疗效。推拿、按摩对本病帮助不大，仅能缓解继发性骼棘肌痉挛。4 .病程长、非手术治疗无效者，有人行筋膜条带修补术，其疗效尚不肯定。

三、滑囊炎

滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构。其外层为纤维结缔组织，内层为滑膜，平时囊内有少量滑液。由于关节周围结构复杂，活动频繁，故人体滑囊多存在于大关节附近(图67 一2 )。这类滑囊每人均有，称为恒定滑囊。由于多种后天因素，如脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的内固定物尾端等，因局部摩擦增加，也可形成滑囊，称为附加滑囊。I 陇床上以中老年女性坐骨结节滑囊炎(bursitis of ischial tuberosity )和姆趾滑囊炎(bursitis of bigtoe )多见。

病因及病理

1 .骨结构异常突出的部位，由于长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。如瘦弱老妇久坐硬凳所致坐骨结节滑囊炎;跪位工作者的骸前滑囊炎;长期穿尖而窄的皮鞋所致姆趾滑囊炎等。病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状，滑液增多，囊壁纤维化等。

2 .滑囊在慢性损伤的基础上，也可因一次较大伤力而炎症加剧，滑膜小血管破裂，滑液呈血性。

临床表现多无明确原因而在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形包块，缓慢长大伴压痛。表浅者可扣及清楚边缘，有波动感，皮肤无炎症;部位深者，边界不清，有时被误认为是实质性肿瘤。当受到较大外力后，包块可较快增大，伴剧烈疼痛。此时皮肤有红、热，但无水肿。包块穿刺，慢性期为清晰粘液，急性损伤后为血性粘液。偶尔因皮肤磨损而继发感染，则有化脓性炎症的表现。

鉴别诊断

1 .结核性滑囊炎可为滑囊的原发性结核感染，也可继发于相邻的骨结核。临床表现与损伤性滑囊炎相似。结核性滑囊炎时，穿刺抽出清淡脓液或干酪样物。X 线片上可见相邻骨质破坏。确诊常需手术切除病变滑囊，病理检查。

2 .类风湿滑囊炎常见于足跟部滑囊，大多伴有类风湿关节炎症状。血沉往往增高，类风湿因子多为阳性。

治疗慢性损伤性滑囊炎，经穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙，加压包扎，多可治愈。如有骨的畸形突起，应予以切除。改变不适当工作姿势及穿松软的鞋子等，均是减轻症状，避免复发的基本方法。有继发感染者，应行外科引流。

四、狭窄性健鞘炎

肌健在跨越关节处，如转折角度或滑移幅度较大者，都有坚韧的键鞘将其约束在骨膜上，以防止肌键像弓弦样弹起，或向两侧滑移。因此，膛鞘和骨形成弹性极小的“骨一纤维隧道”(图67 一3 )。键鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处健鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌腿在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌键和键鞘的损伤性炎症。但因腿鞘坚韧而缺乏弹性，好像是增生、水肿的腿鞘卡压肌键，故称为腔鞘炎，或狭窄性腿鞘炎(tenosynovitis stenosans or narrow tenosynoviti 、)。四肢肌腿凡经过“骨-纤维隧道”处，均可发生键鞘炎，如服二头肌长头腿鞘炎、拇长伸肌和指总伸肌健鞘炎、排骨长、短肌键鞘炎、指屈肌键腿鞘炎、拇长屈肌腿鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌键鞘炎等。其中以后三种最多见，故作为代表介绍如下。

手与腕部狭窄性键鞘炎

是最常见的键鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腿鞘炎，又称弹响指或扳机指;拇指为拇长屈肌腔鞘炎，又称弹响拇;在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腿鞘炎，又称挠骨茎突狭窄性腿鞘炎，或d 通Quervain 病。

病因手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等;手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。如患者本身有先天性肌键异常(小儿拇长屈肌腿鞘炎)、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病。病理狭窄性键鞘炎并非单纯键鞘的损伤性炎症，肌腿和键鞘均有水肿、增生、粘连和变性。腿鞘的水肿和增生使“骨一纤维隧道”狭窄，进而压迫本已水肿的肌键，在环状韧带区键鞘腔特别狭窄而坚韧，故使水肿的肌键被压成葫芦状，阻碍肌腿的滑动。如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称弹响指(图67 一4 )。

临床表现

(一)弹响指和弹响拇起病缓慢。初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。各手指发病的频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。患者述痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处打1 及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌键上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。

小儿拇长屈肌健鞘炎常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下

可扣及痛性结节。细心家长可在出生后数月内发现，有的则在3 一4 岁才注意到。(二)挠骨茎突狭窄性腔鞘炎腕关节挠侧疼痛，逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症，在挠骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可们及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，挠骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein 试验阳性(图67 一5 )。

治疗

1 .局部制动和键鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松有很好疗效。但注射一定要准确，注人皮下则无效，一旦注入挠动脉浅支，则有挠侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。

2 .如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的键鞘切除术：局麻，在痛性结节处作一小切口。切开皮肤后钝性分离，注意牵开两侧的皮神经和血管，充分暴露键鞘。此时被动活动病人手指，即可见到膨大的结节在腿鞘狭窄处上、下移动。认准键鞘狭窄增厚范围，用小尖刀从一侧切开该处键鞘，再用小剪刀剪去狭窄键鞘的两侧及前壁，以达到彻底解除狭窄。如仅行狭窄处切开，有时会发生再粘连而症状复发(图67 一6 )。

3 .小儿先天性狭窄性膛鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。

五、健鞘囊肿

腿鞘囊肿(ganglion )是关节附近的一种囊性肿块，病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性庙出;或结缔组织粘液退行性变可能是发病的重要原因。目前临床上将手、足小关节处的滑液囊庙(腕背侧舟月关节、足背中跄关节等处)和发生在肌健的腿鞘囊肿统称为键鞘囊肿。而大关节的囊性庙出又另命名，如膝关节后方的囊性庙出叫胭窝囊肿，或叫Baker 囊肿，故存在混乱之处，尚待商榷。

l 后床表现

1 .本病以女性和青少年多见。腕背、腕掌侧挠侧屈腕肌键及足背发病率最高，手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到。偶尔在膝关节前下方胫前肌腿膜上也可发生这类粘液退行性变囊肿，但因部位较深，诊断较困难。

2 .病变部出现一缓慢长大包块，小时无症状，长大到一定程度活动关节时有酸胀感。检查发现。.5 一2 . 5 Cm 的圆形或椭圆形包块，表面光滑，不与皮肤粘连。因囊内液体充盈，张力较大，打〕 之如硬橡皮样实质性感觉。如囊颈较小者，略可推动;囊颈较大者，则不易推动，易误为骨性包块。重压包块有酸胀痛。用9 号针头穿刺可抽出透明胶冻状物。治疗腿鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈。临床治疗方法较多，但复发率高。1 .非手术治疗原理是使囊内容物排出后，在囊内注人药物或留置可取出的无菌异物(如缝扎粗丝线)，并加压包扎，使囊腔粘连而消失。通常是在囊内注人醋酸泼尼松龙0 . 5 ml ，然后加压包扎。本方法简单、痛苦较少，复发率也较低。

2 .手术治疗手指健鞘囊肿一般较小，穿刺困难;其他部位多次复发的键鞘囊肿，都可手术切除。术中应完整切除囊肿，如系腿鞘发生者，应同时切除部分相连的腿鞘;如系关节囊滑膜庙出，应在根部缝扎切除，以减少复发机会。

六、脓骨外上骸炎

这是一种肪骨外上黑处，伸肌总腿起点附近的慢性损伤性炎症，总称为肪骨外上骸炎( lateral epicondylitis of humer )。但其受累结构仅包括骨膜、健膜、关节滑膜等，而骨质并无实质性损害，故其名称尚值得商榷。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称“网球肘，, ( tennis elbow )。

病因及病理

1 .在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌(握拳、屈腕)和主动收缩伸肌(伸腕)将对脓骨外上裸处的伸肌总腿起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。因此，凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员，钳工、厨师和家庭妇女等。少数情况下，平时不作文体活动的中、老年文职人员，因肌肉软弱无力，即使是短期提重物也可发生肮骨外上盟炎，如出差提较重行李箱、协助搬运大量图书、家具等。

2 .肪骨外上骸炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。虽然炎症较局限，但其炎症的范围每个病人却不尽相同：有的仅在肤骨外上裸尖部，是以筋膜、骨膜炎为主;有的在舷骨外上裸与挠骨头之间，是以肌筋膜炎或胧挠关节滑膜炎为主。此外，尚发现伸肌总键深处有一细小血管神经束，穿过肌腿和筋膜时被卡压，周围有炎症细胞浸润及瘫痕组织形成，成为产生症状的病理基础。

临床表现凡有上述职业、工种者，逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。检查时，仅在肚骨外上跺、挠骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛(图67 一7 )。皮肤无炎征，肘关节活动不受影响。伸肌腔牵拉试验(MillS 征)：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部(图67 一8 )。

治疗

1 .限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。2 .压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1 耐和2 %利多卡因1 一2 耐的混合液，只要注射准确，均能取得极佳的近期效果。疗效是否巩固，与能否适当限制腕关节活动关系很大。3 .对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，并避免反手击球，同时在挠骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少键起点处的牵张应力。

4 .非手术治疗对绝大多数患者有效，故少有需手术治疗者。偶尔对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总键起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。

七、粘连性肩关节囊炎

粘连性肩关节囊炎(adhesive capsulitis of Shoulder )过去称之为肩周炎或冻结肩，由于该名词定义不确切，且与病理变化有差距，故目前认为以粘连性肩关节囊炎命名较为准确。本病是因多种原因致肩盂肪关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其临床特点。

病因

1 .肩部原因① 本病大多发生在40 岁以上中老年人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素;② 长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素;③ 上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连，可使发病率上升5 ? 10 倍;④ 肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

2 .肩外因素① 颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的粘连性肩关节囊炎。② 糖尿病(尤其是胰岛素依赖性糖尿病人)、反射性交感神经营养不良、结缔组织疾病、基质金属蛋白酶减少等均与本病有密切关系，值得深人研究。

病理成纤维细胞和成肌细胞增生、工型和m 型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚;此外，加上滑膜充血、水肿最终导致关节囊腔粘连、狭窄。咏肪韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因。电镜可见肩袖间隙处关节囊大量成纤维细胞增生，胶原纤维增粗、排列紊乱、扭曲。

l 陆床特点

1 .本病有自限性，一般在12 一24 个月左右可自愈，但60 %不能恢复到正常功能水平。

2 .发病率2 %一5 % ，年龄40 一70 岁，女>男。5 年内对侧肩患病率10 %。3 .肩周痛以肩袖间隙区、脑二头肌长腔压痛为主。

4 .肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，2 汽入

以外旋、外展和内旋、后伸最重(图67 一9 ) ，内旋、内收影响最小，如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肪骨。

5 .影像学X 线片见肩关节结构正常，可有不同程度骨质疏松;肩关节腔造影容量<10 ml , 多数<5 ml (正常容量15 一18 ml ) ; MRI 见关节囊增厚，当厚度>4 mm 对诊断本病的特异性达95 % ;

鉴别诊断

1 .肩袖损伤① 60 岁以上老人，肩颈痛，肩关节无力;② 被动活动范围基本正常;③ 疼痛弧;④ 落臂征;⑤ B 超、MRI 有特征性表现。

2 .肩峰撞击综合征① 肩外侧痛(夜间痛);② 外展、上举障碍;③ X 线片、骨关节位置异常;④ B 超、MRI 排除肩袖损伤。

3 .肩关节不稳① 外伤史(骨折脱位);② 肩周痛、无力;③ 影像检查可见肪骨头或关节盂部分缺失;④ 关节镜可见骨或关节囊损伤征。

4 .颈椎病① 有神经根刺激症状;② 被动活动大致正常;③ X 线片，斜位相应椎间孔狭窄;④ 电生理阳性发现。

5 .其他① 永久起搏器后肩周痛;② 肩脚背神经卡压综合征;③ 锁骨外端骨折，锁骨沟钢板使用后;④ 胸腔内炎症、肿瘤。

治疗目的：缓解疼痛，恢复功能。

1 .早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。

2 .痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，能明显缓解疼痛。

3 .疼痛持续、夜间难以人睡时，可短期服用非幽体抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。4 .无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限。

5 .对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜松解粘连，然后再注人类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。

6 .肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。