2018年骨外科学主治医师相关专业知识—软骨的慢性损伤

软骨慢性损伤包括骨髓软骨和关节软骨的慢性损伤。由于关节软骨慢性损伤的代表性疾病― 骨关节病已有专题介绍，故本节除骸骨软骨软化症外，重点讲解骨髓软骨的慢性损伤。

一、骸骨软骨软化症

骸骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌腿相连，下极由骸韧带固定于胫骨结节。其关节面与股骨内、外骸相互形成骸股关节，膝关节屈伸时，骸骨在股骨内、外裸间由近到远呈S 形滑动。

骸骨软骨软化症(chondromalacia of the patella )是骸骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨骸软骨也发生相同病理改变，而形成骸股关节的骨关节病。

病因

1 .先天性骸骨发育障碍、位置异常及股骨裸大、小异常;或后天性膝关节内、外翻，胫骨外旋畸形等，均可使骸骨不稳定，在滑动过程中骸股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。

2 .膝关节长期、用力、快速屈伸，增加骸股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。

3 .骸骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使骸骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变。

临床表现

1 .青军运动员较多见。初期为骸骨下疼痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失。随病程延长，疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。

2 .骸骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动骸骨可有磨擦感，伴疼痛。单纯骸骨软骨损害时，无关节积液，后期形成骸股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液，此时浮骸试验阳性。病程长者，有股四头肌萎缩。

3 , X 线片早期无异常，晚期可见骸骨边缘骨赘形成，骸股关节面不平滑或间隙狭窄。X 线片尚可发现部分病因，如小骸骨、高位骸骨或股骨外骸低平等畸形。

4 .放射性核素骨显象检查时，侧位显示骸骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。治疗非手术治疗为主

1 .出现症状后，首先制动膝关节1 一2 周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。

2 .肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48 小时后改用湿热敷和理疗。

3 .关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2 ml , 每周1 次，4 一5 次为一疗程。

4 .关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白、胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用。

5 .严格非手术治疗无效，或有先天性畸形者可手术治疗。手术目的：① 增加骸骨在关节活动过程中的稳定性。如外侧关节囊松解术、股骨外裸垫高术等;② 刮除骸骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复;③ 骸骨关节软骨已完全破坏者，有用骸骨切除方法减轻骸股关节骨关节病的发展，但术后膝关节明显无力，难以继续其运动生涯。

二、胫骨结节骨软骨病

胫骨结节是骸韧带的附着点，属于牵拉骨骼。约在16 岁时该骨髓与胫骨上端骨髓融合，18 岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体(图67 一12 )。故18 岁前此处易受损而产生骨髓炎、甚至缺血、坏死。本病又名Osgood - - Schlatter 病。

病因股四头肌是全身最强大的一组肌肉，其牵拉力通过骸骨、骸韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨骸产生不同程度撕裂。男性青少年喜爱运动，在缺乏正确指导时往往发生这种损伤。

临床表现

1 .本病常见于12 一14 岁好动的男孩，多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。

2 .检查可见：胫骨结节明显隆起;皮肤无炎征。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。

3 . X 线片显示胫骨结节骨骸增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等(图67 一13 )。

治疗本病在1S 岁后，胫骨结节与胫骨上端骨化后症状即自行消失，但局部隆起不会改变。在18 岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解。有明显疼痛者，也可辅以理疗或膝关节短期制动。一般无需服止痛剂，亦不宜局部注射皮质类固醇，因注人皮下不会有效，而骨髓又难以注人。作者曾见皮质类固醇注人皮内，引起皮肤坏死，骨髓外露长期不愈者。偶有成年后尚有小块碎裂骨箭未与胫骨结节融合而症状持续，此时可行钻孔或植骨术以促进融合。

三、股骨头骨软骨病

本病为股骨头骨髓的缺血性坏死，又名为Legg 一Calv 己一Perthes 病、扁平髓等。股骨头骨髓的骨化中心在1 岁以后出现，18 一19 岁骨化融合。在这年龄阶段中均有可能发病，是全身骨软骨病中发病率较高，且病残也较重者。由于各种原因所致成人股骨头缺血性坏死，不包括在本病范畴。

病因本病的原因尚不太清楚，多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤使骨箭血管闭塞，从而继发缺血坏死。股骨头骨髓的血供情况，从新生儿到12 岁有明显变化，在4 ? 9 岁期仅有一条外髓动脉供应骨髓，此时血供最差，即使是较轻外伤也可发生血供障碍。9 岁以后圆韧带血管参与股骨头骨髓的血供，故发病率开始下降。当髓板骨化融合后，干髓端血管进人股骨头内，即不再发生此病。

此外，有人发现本病早期均有关节囊内压力和股骨上端骨内压力增高现象，故推测这种压力变化是骨箭血运障碍原因之一。但关节囊内压力增高与滑膜的炎症有关，而滑膜炎可是原发性，也可继发于本病，故尚不能肯定其因果关系。

病理股骨头骨髓发生缺血后，可有以下四个病理发展过程：① 缺血期。此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但箭软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育，因受刺激反可较正常软骨增厚。这一过程可延续数月到年余，因临床症状不明显而多被忽视。② 血供重建期。新生血管从周围组织长人坏死骨髓，逐渐形成新骨。如致伤力持续存在，新生骨又将吸收，被纤维肉芽组织所替代，因而股骨头易受压变形。此期可持续1 一4 年，是治疗的关键。如处理恰当，能避免发生髓关节的畸形。③ 愈合期。本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化，直到纤维肉芽组织全部为新骨所代替。这一过程中畸形仍可加重，且骸臼关节面软骨也可受到损害。④ 畸形残存期。此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髓关节的骨关节病而出现新的问题。

临床表现

1 .本病好发于3 一10 岁儿童，男女之比约为6 ' 1 ，单侧发病较多。

2 .髓部疼痛，逐渐加重。少数病人可以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧髓关节检查。随疼痛加重而出现跋行。疼痛和跋行的程度与活动度有明显关系。3 .检查可见：跋行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢较健侧稍有短缩。Thomas 征阳性。患髓外展、后伸、内旋受限较重。

4 . X 线片显示股骨头密度增高，骨箭碎裂、变扁，股骨颈增粗及靛关节部分性脱位等。其X 线表现与病理过程有较密切关系(图67 一14 一17 )。

5 .放射性核素骨显像在病理之缺血期X 线片显示阴性，而骨显像已可发现放射性稀疏。用计算机对骨显像进行定量分析，患侧与健侧放射量的比值小于0 . 6 则为异常，其早期诊断准确率大于90 %。

治疗治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。为此，① 应使股骨头完全包容在髓臼内;② 避免髓臼外上缘对股骨头的局限性压应力;③ 减轻对股骨头的压力;④ 维持髓关节有良好的活动范围。具体方法如下。1 .非手术治疗用支架将患髓固定在外展40 “、轻度内旋位。白天带支架用双拐下床活动，夜间去除支架用三角枕置于两腿之间，仍维持外展、内旋位。支架使用时间约1 一2 年，定期摄X 线片了解病变情况，到股骨头完全重建为止。此外，传统的髓人字石膏固定法在我国不少地区仍是一种简便易行、经济有效的治疗方法。固定体位与支架相同，但每3 个月应更换一次，一方面可观察疗效，一方面适应患儿的生长发育变化。两次石膏固定之间可让患儿休息1 周，进行髓、膝关节功能训练，以减少关节僵硬和关节软骨变性的发生。石膏固定总时间与支架一致，对早期病例非手术治疗多能奏效。

2 .手术治疗包括滑膜切除术、骨髓钻孔术、股骨转子下内旋、内翻截骨术、骨盆截骨术及血管植入术等。针对病变不同时期、不同年龄选择适当手术方法均有一定效果。第五节周围神经卡压综合征

周围神经在其行径中，经过某些骨一纤维隧道，或跨越腿膜、穿过筋膜处，其活动空间均受到明显限制。当这些隧道、键膜、筋膜由于各种原因狭窄、增生、肥厚、粘连等均可使经过该处的神经被挤压，长此下去即可使神经传导功能障碍，严重者可变成永久性神经功能障碍。这种现象并不少见，临床称之为神经卡压综合征。根据受压神经的部位不同，组成纤维成分不同，其功能障碍表现各异。有的为单纯感觉障碍，如股外侧皮神经卡压综合征;有的为单纯运动障碍，如前臂旋后肌卡压综合征;也有的同时有感觉、运动障碍，如腕管综合征、环管综合征等。

一、腕管综合征

腕管综合征(carPaltu 皿d syndrome )是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。

应用解剖腕管由腕骨构成底和两侧壁，其上为腕横韧带覆盖成一个骨一纤维隧道。腕管内有拇长屈肌健，2 ? 4 指的屈指深、浅肌键和正中神经通过。正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌膛之间。拇长屈肌健被挠侧滑囊包裹，其他肌键为尺侧滑囊包裹(图67 一18 , 19 )。当腕关节掌屈时，正中神经受压，同时用力握拳，则受压更剧(图67 一2 。)。正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌、第1 、2 螺状肌，及挠侧3 好手掌、指皮肤感觉.

病因与任何一种管腔内容物受压的原理相同，外源性压迫、管腔本身变小及腔内容物增多、体积变大等，均是其病因。

1 .外源性压迫腕管外可能对腕管产生的压迫只能来源于掌侧的腕横韧带浅面，而此处仅有皮肤和皮下组织。虽然皮肤严重瘫痕或良性肿瘤均可是病因之一，但却很少见到。

2 .管腔本身变小腕横韧带可因内分泌病变(肢端肥大症、粘液性水肿)或外伤后瘫痕形成而增厚;腕部骨折、脱位(挠骨下端骨折、腕骨骨折和月骨周围腕脱位等)可使腕管后壁或侧壁突向管腔，使腕管狭窄。

3 ，管腔内容物增多、体积增大腕管内腿鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化，以及滑囊炎、屈指肌肌腹过低、月状肌肌腹过高等，都将过多占据管腔内容积，而使腕管内各种结构相互挤压、摩擦，这时较为敏感的容易表现出功能障碍的即是正中神经。

4 .有的病人，虽然没有上述原因，但由于长期过度用力使用腕部，如木工、厨工等，腕管内压力反复出现急剧变化：腕管内压力，在过度屈腕时为中立位的100 倍;过度伸腕时为中立位的300 倍。这种压力改变也是正中神经发生慢性损伤的原因。

临床表现

1 .中年女性多见，如为男性患者，则常有职业病史。本病的双侧发病率可高达30 % 以上，其中绝经期女性占双侧发病者的90 %。

2 .病人首先感到挠侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可以减轻。有时疼痛可牵涉到前臂，但感觉异常仅出现在腕下正中神经支配区。

3 .体检拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。腕部正中神经Tinel 征阳性。屈腕试验(Phalen 征)：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲900 , 1 分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率70 %左右(图67 一21 )。腕管内有炎症或肿块者，局部隆起、有压痛或可们及包块边缘。

图67 一21 屈腕试验(Phalen 试验)

4 .电生理检查大鱼际肌肌电图及腕一指的正中神经传导速度测定有神经损害征。鉴别诊断本病主要与各种原因所致腕上正中神经J 漫性损害鉴别，其中常见者为颈椎病的神经根型。此时应注意腕管综合征的体征在腕以远，而颈椎病的神经根损害除手指外，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验及腕部Tinel 征均阴性。电生理检查两者有明显的区别。

治疗

1 .早期，腕关节制动于中立位。非肿瘤和化脓性炎症者，可在腕管内注射醋酸泼尼松龙，通常可收到较好效果。应注意不能将药物注人正中神经内，否则可能因类固醇晶体积累而产生化学性炎症，反而加重症状。

2 .对腕管内腿鞘囊肿、病程长的慢性滑膜炎、良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除。3 .由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术。

4 .手术中发现正中神经已变硬或局限性膨大时，应作神经外膜切开，神经束间瘫痕切除神经松解术。

二、肘管综合征

肘管综合征(elbow tunnel syndrome )是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，过去又称为迟发性尺神经炎，为临床认识已有100 多年历史，较为常见。应用解剖尺神经在上臂下段走行于肪二头肌筋膜浅面内侧，经肪骨内裸和内上裸之间的尺神经沟到前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。尺神经沟的浅面有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带共同形成的顶，两者之间的通道称为肘管。尺神经即被约束在肘管之中。当肘关节屈、伸时，尺神经在肘管内被反复牵张或松弛。，

病因虽然肘管的各种结构和形态异常均可使尺神经受到卡压，、但以下几种原因临床较常见。

1 .肘外翻这是最常见原因。幼时舷骨骸上骨折或胧骨外跺骨髓损伤，均可发生肘外翻畸形。此时尺神经被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高，如此在肘管内反复摩擦即可产生尺神经慢性创伤性炎症或变性。肘外翻程度轻者，可在数十年后发病，而程度重者一二年内即可发病。

2 .尺神经半脱位此类是因先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。

3 .胧骨外上骸骨折如骨折块向下移位，即可压迫尺神经。

4 .创伤性骨化肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处，如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近，也是一种压迫尺神经的原因。

l 陆床表现

1 .手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常首先发生，通常为麻木或刺痛。2 .继发生感觉异常一定时间后可出现小指对掌无力及手指收、展不灵活。3 .检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指呈爪状畸形。前述区域皮肤痛觉减退。夹纸试验阶性及尺神经沟处Tinel 征阳性。

4 .电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。5 .基础疾病表现如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块。x 线片显示局部有移位骨块或异常骨化等。

鉴别诊断

1 .颈椎病神经根型下颈段之颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈8 神经刺激症状，以手尺侧麻木、乏力为主要表现，这与肘管综合征有相似之处。主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现。

2 .神经鞘膜瘤肘部尺神经鞘膜瘤与肘管综合征有同样表现，检查时多可们及节段性增粗的尺神经，Tinel 征阳性，而无肘部骨关节病变。有时鉴别困难需在手术中或经病理检查来确定诊断。

治疗尺神经前置术是基本治疗方法‘如术中发现该段尺神经较硬，则应切除神经外膜，并行束间松解才能彻底解决问题。术后多能较快恢复正常感觉，但已萎缩的手部小肌肉却较难恢复正常体积。

三、旋后肌综合征

旋后肌综合征(supinator syndrome )是挠神经深支(骨间背神经)在旋后肌腿弓附近被卡压，使前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征。临床上不时可见到。应用解剖旋后肌是肘后一块小肌肉，起于尺骨上端后方挠侧，止于挠骨上段挠侧。分为深浅两层。挠神经深支经旋后肌两层之间穿过，除支配旋后肌外，还支配尺侧腕伸

肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌，拇长、短伸肌及拇长展肌，是一种单纯运动神经。在旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的键性结构，称为旋后肌键弓，神经常在此处受压(图67 一22 )。病因手工业工人、键盘操作者及某些运动员因前臂伸肌过度使用所致旋后肌慢性创伤性炎症;类风湿性关节炎所致非感染性炎症均可使旋后肌键弓处增生、粘连和瘫痕形成。此外，旋后肌处良性占位性病变如：键鞘囊肿、脂肪瘤等，以及挠神经在旋后肌内行径异常，均可使神经受到过大压力而发生功能障碍。

临床表现通常表现为挠神经深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障碍，2 一5 指掌指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻。腕关节可以主动伸直(挠侧伸腕肌不属挠神经深支支配)，但偏向挠侧。没有虎口区感觉异常。电生理检查可见上述肌的失神经改变和前臂段挠神经运动传导速度减慢而感觉传导速度正常。治疗一旦诊断成立，即应行神经探查术，切开旋后肌键弓减压、切除致压物，需要时作神经束间松解。经治疗后挠神经深支功能多可得到较好恢复。

四、梨状肌综合征

梨状肌综合征(pyriformis muscle syndrome )是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征，在下肢神经慢性损伤中最为多见。由于易与腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛混淆，故值得注意。

应用解剖梨状肌是髓关节小外旋诸肌中最上一个，坐骨神经约85 %经梨状肌下缘出骨盆，向下行于上开肌、闭孔内肌、下开肌、股方肌和臀大肌之间，然后到大腿后方支配大腿后侧及膝以下的运动和感觉。

病因臀部外伤出血、粘连、瘫痕形成;注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩;髓臼后上部骨折移位、骨痴过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。此外，少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，当髓外旋时肌强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，长此以久也是一种慢性致伤因素。

临床表现梨状肌综合征是以坐骨神经痛为主要表现，疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射。由于症状较剧且影响行走，故病人就诊时间也较早，肌力的下降多不太严重。检查时病人有疼痛性跋行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部(环跳穴附近)可们及索状(纤维瘫痕)或块状物(骨痴)。4 字试验时予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛，臀部压痛处Tinel 征可阳性。有髓臼骨折病史者X 线片上可显示移位之骨块或骨痴。

鉴别诊断

1 ，腰椎间盘突出症本病常有腰痛伴坐骨神经痛，腰椎代偿性侧弯畸形。腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛。坐骨神经损害范围与突出椎间盘部位相关。直腿抬高试验与加强试验阳性，而4 字试验则可为阴性。

2 .神经鞘膜瘤高位坐骨神经鞘膜瘤较为少见。其症状呈进行性加重，与活动或休息无关。臀部有较强的Tinel 征，但难以在局部们及条索状的瘤帆有时可在B 型超声图像上发现沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带。手术和病理检查是最终确诊手段。治疗早期梨状肌综合征可经保守治疗而得到缓解，如病因不能解决，已形成较重瘫痕粘连或有骨痴压迫、神经行径变异则需手术治疗。手术效果与病程长短关系很大。(安洪)