2018年骨外科学主治医师相关专业知识—周围神经损伤概论

应用解剖：周围神经分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。它是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴索、髓鞘和施万(Schwann)鞘组成(图66—1)。轴索构成神经纤维的中轴，内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆，功能是神经元和神经终末结构之间神经冲动的传导。髓鞘由髓磷脂和蛋白组成，包在轴索外.呈若干节段，中断部称郎飞结(Ranvier node)，具有防止兴奋扩散作用。施万鞘由schwann细胞组成，是神经再生的通道。

神经损伤的分类:周围神经可因切割、牵拉、挤压等而损伤，使其功能丧失，按损伤程度，可分为三类：

1.神经传导功能障碍:神经暂时失去传导功能，神经纤维不发生退行性变。临床表现运动障碍明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症，如术中止血带麻痹。

2.神经轴索中断:神经受钝性损伤或持续性压迫，轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。严重的病例，神经内瘢痕形成，需行神经松解术。

3.神经断裂:神经完全断裂，神经功能完全丧失.需经手术修复，方能恢复功能。

损伤神经的变性和再生：神经断裂后，其近、远端神经纤维将发生华勒(Waller)变性。远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，2～3天渐分解成小段或碎片，5～6天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时，施万细胞增生，约在伤后3天达到高峰，持续2～3周，使施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长人其中。近端亦发生类似变化，但仅限于1～2个郎飞结。神经断伤.其胞体亦发生改变，称为轴索反应，即胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失。损伤部位距胞体愈近反应愈明显，甚至可致细胞死亡。

伤后1周，近端轴索长出许多再生的支芽，如神经两断端连接，再生的支芽中如有一根长人远端的施万鞘的空管内，并继续以2～4 mm/d的速度向远端生长，直至终末器官，恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。而且施万细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘。如神经两端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。

周围神经内含有感觉神经和运动神经纤维，两者在神经内相互交叉，修复神经时需准确对合，各自长人相应的远端才能发挥功能。近年来研究证明，伤后神经远端分秘释放一些神经活性物质，如神经营养因子(NTF)和神经生长因子(NGF)，可吸引、引导近端再生的神经纤维定向生长并促进其生长。神经断伤，其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩，久后运动终板亦同时变性消失，而影响功能恢复。近年来研究证明，将运动神经植人失神经的肌肉内，可通过再生的运动终板而重建新的神经肌肉连接，恢复其功能。感觉神经亦可植入皮下而恢复功能。近年来，对神经损伤后脊髓及背根神经节神经元的保护、促进神经轴突再生和防治失神经肌萎缩方面进行了大量的研究，取得了重要进展。

神经修复后，要经过变性、再生，穿越吻合瘢痕及终末器官生长成熟等过程，其再生速度平均每天以1～2 mm计算。

临床表现与诊断

1.运动功能障碍：神经损伤，其所支配的肌呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。关节活动可被其他肌肉所替代时，应逐一检查每块肌的肌力，加以判断。由于关节活动的肌力平衡失调.出现一些特殊的畸形。如桡神经肘上损伤的垂腕畸形，尺神经腕上损伤的爪形手等。随时间延长，肌逐渐发生萎缩。且肌萎缩的程度和范围与神经损伤的程度和部位有关。

2.感觉功能障碍：皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉，检查触觉用棉花，检查痛觉用针刺，检查温度觉分别用冷或热刺激。神经断伤，其所支配的皮肤感觉均消失。由于感觉神经相互交叉、重叠支配，实际感觉完全消失的范围很小，称之为该神经的绝对支配区，如正中神经的绝对支配区为示、中指远节，尺神经为小指。如神经为部分损伤，则感觉障碍表现为减退、过敏或异常感觉。感觉功能检查对神经功能恢复的判断亦有重要意义，特别是两点辨别觉，即闭目状态下，区别两点同时刺激的能力，其标准是两点问的距离，距离越小越敏感，如手指近节为4～7 mm，末节为3～5 mm。可用分规的双脚同时刺激或特制的两点试验器来检查。

还有一种实体感觉，即闭目时可分辨物体的质地和形状，如金属、玻璃、棉布、丝绸、纸张等，可以代替视觉。一般神经损伤修复后，实体感觉难以恢复。

3.神经营养性改变:即自主神经功能障碍的表现，神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅触之光滑。还有指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢，弯曲等。

汗腺功能检查对神经损伤的诊断和神经功能恢复的判断均有重要意义。手指触摸局部皮

肤的干、湿和显微镜放大观察指端出汗情况虽可帮助作出判断，但化学方法的检查则更为客

观。①碘淀粉试验，即在患肢检查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再扑以淀粉，若有出汗

则局部变为蓝色。②茚三酮试验，即将患手指腹印压在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色指

纹，则表示有汗。还可用固定液将指纹形态固定并将其保存，以供日后多次检查进行对比观

察。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。

4.叩击试验(Tinel征):Tinel征既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后。再生神经纤维的生长情况。即按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。

5.神经电生理检查:肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有重要价值。

肌电图是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断神经肌肉所处的功能状态。正常肌松弛状态没有兴奋，不产生电位，描记图形呈一条直线，称电静息。轻收缩时，呈单个或多个运动单位电位，称单纯相。中度收缩时，有些电位相互重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电位，称混合相。最大收缩时，运动单位电位密集、杂乱、互相干扰，称干扰相。神经损伤3周后，肌电图呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经修复后随着神经功能逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少直至消失。并出现新生电位，逐渐转为复合电位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。同时，还可利用肌电图测定单位时间内传导神经冲动的距离，称为神经传导速度。正常四肢周围神经传导速度一般为每秒40～70 m。神经受损时，神经传导速度减慢，甚至在神经断裂时为0。当然，肌电图检查也会受一些因素的影响，其结果应与临床结合分析判断。

体感诱发电位即刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，用以观察感觉通路是否处于正常生理状态。特别是吻合神经的初期和靠近中枢部位的损伤，如臂丛神经损伤，肌电图测定感觉神经传导速度比较困难，从头部记录诱发电位，对观察神经吻合恢复情况和提高诊断的准确性是一种有效的方法。

治疗

1.治疗原则:神经损伤的治疗原则是尽可能早地恢复神经的连续性。

(1)闭合性损伤：大部分闭合性神经损伤属于神经传导功能障碍和神经轴索断裂，多能自行恢复。因此，需观察一定时间，如仍无神经功能恢复表现，或已恢复部分神经功能，但停留在一定水平后不再有进展，或主要功能无恢复者，则应行手术探查。观察时间一般不超过3个月，最好每月作一次电生理检测，如连续两次无进步则不必再等待。观察期间应进行必要的药物和物理治疗及适当的功能锻炼，防止肌萎缩、关节僵硬和肢体畸形。

(2)开放性损伤：切割伤，创口整齐且较清洁，神经断端良好而无神经缺损，闭合伤口后估计不会发生感染，有一定技术和设备条件，均应一期进行神经缝合。辗压伤和撕脱伤致神经缺损而不能缝合，断端不整齐且难以估计损伤的范围，应将两神经断端与周围组织固定，以防神经回缩，留待二期行神经修复。火器伤，受高速震荡，神经损伤范围和程度不易确定，不宜行一期处理。

未行一期缝合的神经断伤，在创口愈合后3～4周即应手术。创口感染者，在愈合后2～3个月进行。开放性损伤，神经连续性存在，神经大部分功能或重要功能丧失，伤后2～3个月无明显再生征象者，应立即手术探查。

2.手术方法神经损伤的修复方法有以下几种：

(1)神经缝合法(neurorrhaphy，neumsuture)：是将神经两断端缝合，适用于神经切割伤的一期缝合和未经缝合的神经断伤，切除两断端的瘢痕后，在无张力下缝合。神经缝合方法有外膜缝合法和束膜(束组)缝合法。神经外膜缝台法(图66—2)是修整两断端或切除两断端瘢痕，此时应既保证两断端达到正常神经束可见，又要尽可能少地切除正常的神经。根据神经的外形、神经外膜血管的行走方向和神经断面神经束的形态和分布，尽可能将两断端准确对舍。按神经的直径采用7一O至9—0的显微缝台针线将两断端神经外膜予以缝合，切勿伤及神经束。如有一定张力，应采取将神经近、远端适当游离;改变关节的位置，如缝合腕部正中神经时屈腕;神经移位，如肘部尺神经断伤将其从肘后移至肘前于屈肘位缝台;以及缩短骨干等方法来加以克服。神经束膜(束组)缝合(图66—3)，是将神经干分成若干束或几个束组，分别加以缝合，也只能缝合束膜，不能缝及其内的神经组织。

由于周围神经干均为混合神经，其内的神经纤维在神经束内不断地互相穿插、交换，致使神经束的性质(感觉和运动纤维)、数目、大小和位置不断地改变(图66—4)。这种交换越靠近肢体近端越明显，越靠近肢体远端，感觉和运动神经纤维越是相对集中成束。基于这种解剖特点，无论是外膜还是束膜缝合均难以达到完全准确地将神经两断端感觉和运动神经纤维相互对合。目前，虽有一些方法来鉴别神经断端的感觉或运动神经纤维，如乙酰胆碱酯酶组织化学法、碳酸酐酶法、免疫学方法等，但尚难以在临床应用。因此，大多数学者主张，肢体近端的神经断伤采用外膜缝合，肢体远端则可采用柬膜缝合。

近年来对神经端侧吻合的研究，表明将损伤神经的远端吻合到正常神经干的侧方，正常神经干的神经纤维可发出侧芽使侧方吻合的远端神经获得再生，但临床应用尚需进一步研究。

(2)神经移植术(neuve transfer)：神经缺损过大，采用神经缝合时克服张力的各种方法仍不能直接缝合时，应进行神经移植。常用方法是切取自体腓肠神经作游离移植。若需修复的神经干较粗，可采用多股移植神经行电缆式缝合(图66—5)。术中应注意尽量减少移植神经的长度，又要缝合时无张力。近年来采用吻合血管的神经移植，保持移植神经的血供，可修复较长的神经缺损。如带桡动脉的桡神经浅支移植，带腓浅动脉的腓浅神经移植。还可采用静脉蒂动脉化神经移植，如小隐静脉蒂腓肠神经，将小隐静脉倒置与受区动脉相嵌吻合，注人的动脉血供应腓肠神经。多年来人们试图用非神经组织移植物代替神经组织，如血管、硅胶管、假性滑膜管、肌组织、静脉等，动物实验有一定效果，临床虽有个别应用报道，但确切疗效尚无定论。

(3)神经松解术(neurolysis)：神经受牵拉、压迫、慢性磨损，使神经与周围组织粘连或神经内瘢痕形成，需行松解减压术。即将神经从瘢痕组织中游离出来，并将增厚的神经外膜切开减压，剥去增厚的神经外膜，显露出质地柔软的正常神经束。如神经束间有瘢痕，亦应将瘢痕切除，并将束膜切开及部分切除。将已游离减压的神经移至血运良好的组织床，改善神经内、外环境，利于神经功能恢复。

(4)神经移位术(nerve transposition)：神经近端毁损性损伤，无法进行修复者，采用功能不重要的神经，将其切断，其近端移位到功能重要的损伤神经远端，以恢复肢体的重要功能。如臂丛神经根部撕脱伤，可将同侧副神经、颈丛神经、膈神经，肋间神经和健侧的颈丛神经根，根据损伤情况分别移位修复肌皮神经、肩胛上神经、腋神经、正中神经等.达到恢复患肢的部分重要功能。

(5)神经植入术(nerve implantation)：神经远端在其进入肌肉处损伤，无法进行缝接时，可将神经近端分成若干神经束，分别植人肌组织内，可通过再生新的运动终板或重新长人原运动终板，恢复部分肌肉功能。亦可将感觉神经近端植人皮下而恢复皮肤感觉功能。

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