2018年骨外科学主治医师相关专业知识—股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折亦叫转子间骨折，古称末躯骨上骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位发生的骨折，也是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折患者大5—6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不易愈合，但较易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多。

【病因机制】

股骨粗隆间骨折，多为间接外力损伤，好发于65岁以上老年人，年老肝肾衰弱，骨质疏松变脆，关节活动不灵，应变能力交差，突遭外力身体失去平衡，仰面或侧身跌倒，患肢因过渡外旋或内旋，或内翻而引起，或下肢于固定情况下，上身突然扭转，以及跌倒时大粗隆与地面碰撞等扭转、内翻和过伸综合伤力所致。

股骨粗隆间骨折可根据骨折的部位，骨折线的形状及走向，骨折块的多少有多种分型法，综合Boyda和Grifflm及Evans分类特点，基本上可分为四大类。

1、 顺粗隆间骨折

1.1 Ⅰ型

骨折线沿粗隆间延伸从大粗隆到小粗隆，骨折无移位，为稳定性骨折。

1.2 Ⅱ型

骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质压陷，骨折轻度移位，呈内翻变形，仍属稳定性骨折

1.3 Ⅲ型

骨折线至小粗隆上缘，小粗隆呈蝶形骨块，内侧骨皮质重叠移位，呈髋内翻畸形，骨折不稳定。

1.4 Ⅳ

骨折线从打粗隆至小粗隆上缘，大小粗隆各成为单独骨折块，呈粉碎性骨折，骨折极不稳定。

2、逆粗隆间骨折

骨折线自大粗隆下方斜向内上方行走，到达小粗隆上方。骨折线呈短斜形或螺旋形，小粗隆也可能成为游离骨折。骨折近端因外展肌与外旋肌群的作用，呈外展外旋位，远端因内收肌的牵引而向内。

3、粗隆下骨折

骨折线通过大小粗隆的下方，成为横形、斜形或锯齿形骨折，也可能轻度粉碎。

4、波及股骨干的粗隆间骨折

骨折包括粗隆间和股骨近端两部分。是由内翻应力和扭转暴力所引起，青壮年多见。骨折线为螺旋形或长斜形，骨折片为长三角形波及股骨干近端内侧连同小粗隆，有时骨折线延伸至股骨干中段，断端重叠移位。

【辨病】

1. 临床表现

临床症状叫明显，患者不能坐起或行走。下肢缩短、内收及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。

2. 诊断要点

① 年老患者有外伤史，伤后髋疼痛.

② 下肢缩短、内收、外旋畸形明显。

③ 局部有压痛及纵向叩击痛。

④ X线片可明确诊断。

3. 鉴别诊断

本病需以股骨颈骨折及髋关节脱位相鉴别

【治疗】

患者多为高龄老人，首先注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮和泌尿系感染等，骨折治疗的目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况等，分别采用不同的方法。

1、 外治法

1.1牵引疗法

所有移位的股骨粗隆间骨折都可采用牵引疗法，在牵引治疗前应给予手法整复。

1.1.1整复疗法 患者仰卧，上助手把住腋窝向上牵引，下助手握住患侧踝部向下牵引，中助手固定骨盆，对抗牵引过程中，下助手逐渐外展内旋，纠正外旋畸形，术者用一布带绕过大腿向外牵拉远折断，另一手向内下方推按大粗隆上端，使骨折复位。

1.1.2牵引一般选用Russell牵引法，肢体安置在带有屈膝附件的托马架上，亦可用胫骨结节牵引。Russell牵引的优点可控制外旋，对Ⅰ、Ⅱ型稳定骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患者负重需待12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。

对各型不稳定性骨折牵引的要求是：①牵引重量要足够，约占体重的1/7，否则不足以克服髋内翻畸形;②持续牵引过程中，要保持足够牵引重量，一旦髋内翻畸形矫正后，不可减量太多，需保持占体重1/7～1/10的牵引重量，以防髋内翻畸形再发;牵引应维持足够时间，一般应超过8—12周，骨折愈合初步坚实后方可去牵引，才有可能防止髋内翻的再发。

此方法的缺点是，膝关节长期处于伸直位，易于发僵，而要很好的康复以恢复膝关节伸屈活动。因此，去牵引后应重点练习膝关节活动，然后用拐下地，16周后才逐渐步负重。

1.2闭式克氏针加压固定法

常规消毒、铺无菌巾，取直径2.5—3mm克氏针6枚，第一枚针自大粗隆下3cm处经皮有外侧倾斜130°角顺股骨颈穿入，至股骨头软骨面下0.5cm左右。在第1枚针下1—1.5cm处穿入第2枚针，同样在第2枚针下穿入第3枚针，这3枚针要尽量靠近股骨矩，针尾与股骨干夹角应保持40°左右，这样抗剪力最大，不同平面的3枚针相对稳定了骨折处。再在距大粗隆顶点1.5cm处，与股骨颈轴线约60°角向内下方穿入第4、5枚针，针尖达颈中下内骨皮质内交差固定。再在距大粗隆下9cm处，从外向内穿入第6枚针尖部过对侧骨皮质。近端两枚针穿入一定与前3枚针成交叉状，骨折处多针交叉固定，达到牢固可靠，第6枚针主要抗剪力。将6枚针每3枚弯针相挂加压，相互加压成为一体。此法适用于基底部粉碎性骨折。

1.3起重机架固定

先用2枚直径4mm左右的骨圆针固定股骨粗隆间骨折，两针在侧位相平下，正位针尖可交叉，再于皮外的针尾套上起重机架，沿肢体纵轴加压固定，起重机加压架可固定于大腿夹板上，也可再于股骨髁上穿针，于固定股骨粗隆间骨折的2枚针外侧套上双向螺杆，加压固定。此法适用于基底部骨折。

1.4切开复位内固定

手术在硬膜外麻醉下进行，骨折台上复位固定，大粗隆外侧直切扣，逐层暴露，可选择的内固定物如下。

1.4.1 L-梯形钢板 适应于股骨转子间Ⅲ型及Ⅳ型骨折。亦适用于转子下骨折。

1.4.2 AO-L角钢板，亦适用于股骨转子间Ⅲ型骨折。

1.4.3 Richard滑动加压螺丝钉-板 适应于股骨转子间Ⅲ型骨折。

1.4.4 Zickel髋内钉或Groose加锁髓内钉 适用于股骨转子下骨折

术后切口负压放置引流管，2—3天拔出。Ⅰ、Ⅱ型稳定骨折经复位固定后可活动肌肉关节，3—5天坐起，2—3周持拐下地，6—8周逐渐负重。Ⅲ、Ⅳ型骨折如复位固定满意，术后练功活动程序基本同前，骨折基本愈合后方可负重。并定期摄片，如发现颈干变小，则应停止负重行走，待骨折愈合后再负重。

1.5外用药物

按骨折三七辩证施治

1.6功能锻炼

股骨粗隆间骨折，复位牵引或手术内固定后即应做踝关节的跖屈和股四头肌收缩活动，两周后可增加两臂撑床的提臀活动，并自我捏拿髋及大腿部肌肉，以舒筋活络。去牵引下床活动后，可用床缘屈膝法，练习膝关节伸屈活动，骨折愈合坚固后，若膝、髋关节活动仍受限者，可用拉物下蹲法，练习膝、髋关节伸屈活动。除自我练习外，尚可根据骨折愈合情况，采用髋、膝周围的理筋、活筋手法，以促进髋、膝关节的功能恢复。

2、 内治法

对暴力引发的骨折，由于骨折移位较甚，局部损伤后淤血较重，可采用骨伤三期辩证施治。

对于年老体弱，因骨折疏松引发的骨折，由于外力作用较轻，断端移位较小或无移位，局部肿痛较轻，淤血不甚，外固定之后可直接选择手法或补法施治。

【预防与护理】

股骨粗隆间骨折早期护理重点在于预防心力衰竭、脑血管意外及肺梗塞，故应及时观察生命体征的变化。在牵引期间，应防止发生肺炎及褥疮等并发症，保持病房空气流通鼓励患者深呼吸，并经常拍背，进行骶尾部按摩。将患肢保持在外展位，防止内收和外旋。按功能锻炼要求，指导患者进行功能锻炼。