2018年骨外科学主治医师相关专业知识—肩关节脱位

疾病简介

肩关节由关节盂和肱骨头以及周围的肩关节囊和韧带组成，正常情况下肱骨头在关节盂内，当外伤造成肱骨头脱出关节盂即为肩关节脱位，根据肱骨头脱位的方向分为肩关节前脱位和后脱位。常见的是肩关节前脱位，致伤原因有跌倒压在外展并强力被迫过顶(overhead)的手臂上、肩部的直接击打、手臂强力被迫外旋;不太常见的是肩关节向后脱位，常常与癫痫发作或电击有关，此时肩部的肌肉强力收缩造成脱位。

习惯性肩关节脱位(或创伤性肩关节不稳)始于第一次肩关节脱位，该脱位损伤了支持肩关节的韧带。关节盂表面相对较平坦，由盂唇加深，盂唇是可以包绕部分肱骨头的软骨杯状物。盂唇像保险杠一样把肱骨头牢固固定于关节盂，盂唇还是稳定肩关节韧带的附着点。当盂唇从关节盂上撕裂时，这些韧带的支持就不复存在。创伤性肩关节不稳定的发展与盂唇和周围韧带损伤的类型和程度密不可分。

疾病症状

肩关节脱位的临床表现非常明显：

1.受伤后肩关节剧烈疼痛

2.肩关节活动严重受限

3.肩关节向下、向前下垂，肩峰下有一个大的凹陷

4.肱骨头在肩前或腋窝可以看见，像一个肿块一样。将脱臼的肩关节复位通常要去医院的急诊科寻找医生帮助，而有一些复发性肩脱位的病人很有经验，可以自己复位。

疾病诊断

肩关节突然脱位非常有特点。病人通常手扶患肢，因为任何活动都引起疼痛;肩峰下一个大的凹陷和腋窝的膨胀提示肩关节脱位的方向。但是，肩关节脱位自发复位后诊断则较为困难。病人可能只感觉到自发复位前肩关节“滑动了一下”。

有的病人在受伤地点马上自行复位。一旦复位成功，疼痛立即缓解。有的病人不用药物难以放松肩部肌肉而进行复位，必须去医院就诊、复位。

n 摄X线片以明确脱位及其方向，了解有否相关骨折。复位后随访X线片可以确定复位，了解其它损伤。X线片可以显示“骨性Bankart损伤”，即关节盂前下方骨折。该型骨折提示肩关节前方盂唇和韧带不再附着于关节盂。

n 如果X线片没有显示该骨折，可进行MRI或肩关节造影检查来评估关节盂唇和韧带的情况。Bankart损伤(前下部盂唇从关节盂上分离下来)是损伤性肩关节不稳的最常见的原因。

疾病治疗

肩关节脱位最初的复位可能很困难。肩关节周围肌肉的痉挛可以卡住肱骨头。轻柔牵拉，有时加上镇静、止痛药物或需要麻醉可以完成复位。肩关节复位后，应用吊带来保护肩关节。物理治疗有助于患者恢复关节活动度。

1.非手术治疗

复发性肩关节不稳早期治疗以物理治疗为主，加强肩袖肌肉和肩胛骨周围肌肉的力量训练可以稳定肩关节。物理治疗的目的是帮助肌肉提供肩关节的稳定性，这种稳定性原本是由撕裂的韧带维持的。物理治疗方案应针对每个人精心设计，因为这种肩关节不稳经常造成患者对某些特定姿势和锻炼操作的恐惧感。物理治疗常可以恢复肩关节活动度、减轻恐惧感、恢复肩关节功能。

2.手术治疗

如果物理治疗和活动的调整不能控制肩关节不稳定，即形成习惯性肩关节脱位，通常需要作手术治疗。手术治疗的目的是恢复稳定性而尽量减少肩关节活动度的丢失，目前治疗肩关节向前不稳的方法是重建正常的解剖形态而不过度紧缩韧带。在某些情况不，如发生再脱位可能性较大的年轻人以及想继续参加比赛的有身体接触的运动员，在第一次肩关节脱位后即应该接受外科手术治疗。

(1)切开手术修复盂唇

该手术采用5-7cm肩关节前入路，修复盂唇、紧缩前关节囊，成功率高达到95%。

(2)关节镜微创手术

最近关节镜手术及Bankant修复已经用于修复盂唇，减少关节囊松弛。关节镜技术成功率不次于切开手术。该操作通过小的光纤维镜来观察肩关节，器械通过2-3个小的切口置入肩关节来修复盂唇。外科技术与切开手术类似。应用关节镜技术较难治疗关节囊松驰。

疾病康复

1.非手术治疗的康复

第一次肩关节脱位，没有发展为复发性不稳定的病人经过4-6周的物理治疗常可完会恢复肩关节活动度

复发性肩关节不稳的病人康复期较长，应主要集中加强肩关节肌肉。每天在家中进行康复以避免肩关节不稳复发

2.手术治疗后的康复

关节镜或开放修复、固定术后康复原则：

手术后4-6周患者通常要悬挂吊带，这种制动方法可以保护修复的盂唇顺利愈合。愈合前，要靠缝线固定盂唇

制动期间，肘和腕关节要轻柔地进行活动锻炼

愈合过程完成后即进行物理治疗。术后约8周进行肩关节活动练习，直到力量完全恢复

术后的3个月可以开始过顶运动如棒球或网球，术后半年内限制身体接触运动

常见问题

1.十几岁的孩子发生第一次肩关节脱位，发展为复发性肩关节不稳的可能性有多大?

答：研究提示十几至二十岁的人第一次发生肩关节脱位后，有90%的人发展为复发性肩关节脱位(习惯性肩关节脱位、创伤性肩关节不稳)。近期研究认为在第一次肩关节脱位后即应该接受外科手术治疗。

2.在盂唇和韧带撕裂的情况下，作肩袖的物理治疗有什么意义?

答：肩袖肌肉和肩胛骨周围肌肉对维持肩关节的稳定非常重要。支持肩关节的韧带越没有作用，对肩关节稳定来说，肩部肌肉力量就变得越重要。加强肩部肌肉力量可以提供足够的稳定性以防止脱位复发，可能无需手术治疗。

3.切开手术或关节镜手术是如何选择的?

答：采用切开手术抑或关节镜手术的决定由多方面因素决定，这些因素包括：肩关节脱位(不稳定)的起因、脱位的总次数、医生对每种手术的熟悉程度和喜爱等等。与医生充分讨论治疗方案是非常必要的，不管采用哪一技术手术，术后康复计划相同。

4.手术的并发症是什么?

首先要明确手术的目的是修复撕裂的盂唇和其它合并的损伤，恢复正常的肩关节结构，从而恢复肩关节的稳定性，避免肩关节脱位复发。

肩关节前不稳定手术的主要并发症是肩关节不稳的复发和/或肩关节活动度的不同程度丧失。肩关节不稳复发的机率主要与手术操作有关。肩关节活动丧失是由于关节囊过度紧缩，有时非常严重。一般情况下，手术的肩关节活动度丧失不超过10°的外旋角度。其它小的风险(<1%)有感染，术后肩关节僵硬，神经损伤或血管伤。

5. 为什么说诊断“肩关节不稳”比“习惯性肩关节脱位”更合适?

肩关节经常脱位既往骨科医生常常诊断为“习惯性肩关节脱位”，目前更倾向于诊断为“创伤性肩关节不稳”(常为前方不稳)。这一转变不仅仅体现在措辞的变化，而标志着医生对该损伤的疾病状态、造成的病理伤害和治疗观念的更深层次的认识。

首先，对疾病状态的认识：“脱位”意味着事件、发作，相当于车轮脱落，似乎不发生脱位就没事了，而“不稳”则是一种持续的状态，相当于固定车轮的螺丝松了。

其次，对身体造成伤害的认识：诊断“脱位”时，似乎不发生脱位就对身体没有危害，而诊断“不稳”时，就认识到其实即使在没有发生脱位的时候该肩关节也一直受到伤害，就像一个螺丝没有上紧的车轮其轴承一直在承受超过正常状态的磨损，而不是只有车轮子脱落下来才有危害。

再次，诊断名称的改变，也意味着治疗观念的进步：诊断“脱位”时，似乎把肩关节复位了也就治完了，而诊断“不稳”时，就是把造成脱位的病因给修复治疗了，就像把松了的螺丝给上紧、不再让轴承承受超过正常状态的磨损，延长使用寿命。还有，“习惯性肩关节脱位”似乎说它是一种习惯，习以为常、习惯成自然!这种习惯要克服!