2018年骨外科学主治医师相关专业知识—肩关节检查法

肩关节检查法

一、 肩关节解剖

1、关节

肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。

解剖性关节包括：

①盂肱关节：为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在，盂唇为纤维软骨，断面为三角形，分为三层，外面两层起到缓冲作用，内层最主要，起衬垫作用，可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头表面的30%形成关节，因为盂唇的存在，盂窝加深2.5mm，盂肱关节接触面达75%。肱骨头软骨中央较厚，肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖，提供动力稳定作用，关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外，关节内的负压和关节的有限容量(20ml，18-52ml)也相应增强了关节的稳定性。

盂肱关节关节囊为一复合体结构，是关节的主要静力稳定结构，可最大承受2000N的张力。关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。它由外中内三层结构组成，内层最厚，外层薄。后关节囊较薄，无增厚区，但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚，形成盂肱上、中、下韧带。盂肱上韧带从关节内侧才能看到，起自二头肌腱前方上盂唇，止于肱骨小结节上方凹陷处，多走行于二头肌腱前方，20%从二头肌腱下方跨过，并形成二头肌腱鞘的一部分，主要作用是限制肱骨头下移，也有少量限制外旋和后移的作用。盂肱中韧带多为宽扇形结构，长约2cm，宽约3-4mm，起自盂肱上韧带起点下方，前盂缘中下三分之一交点上方，止于小结节内缘。9%则呈束状，延续为前上盂唇，止于二头肌腱起点根部上盂唇，称为Buford 复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起，具有限制肩小于90°外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘，止于肱骨头关节面下方，分为前束、后束和腋束，是三个韧带中最强的，在肩外旋时前束防止肱骨头前移，后束防止下移，内旋时后束防止后移，前束防止下移，同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固，具有限制肱骨头下移和后移的作用。前下关节囊约4点处最薄弱，所以脱位常发生于此处。

②肩锁关节：为平面关节，是连接锁骨和肩胛骨的关节，极少部分人有喙锁关节。关节表面为透明软骨。关节有解剖变异，49%锁骨骑跨肩峰，3%肩峰骑跨锁骨，仅27%二者在一平面上。关节内有一软骨盘，充填关节，增加肱骨的活动范围，也易退变致骨关节病。周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带，同时由三角肌和斜方肌止点加固。切断肩锁韧带和关节囊，关节后向脱位50%，肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带，防止锁骨远端移位，尤其是向上脱位。其中锥状韧带起主要作用，防止锁骨前上旋转和移位，而斜方韧带的上述作用较小，而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型：I型接合角相对垂直，III型接合角相对平行，II型介于二者间。I型更易退变。肩锁关节活动度很小，固定此关节对肩关节活动影响不大。

③胸锁关节：唯一使肩与脊柱相连的关节，也有一关节盘。由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。胸锁前韧带最强，同时有胸锁乳突肌腱性止点加固，维持前向稳定。上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构，分前、后束纤维，前束由下内走向上外，防止锁骨上旋及外移，后束由下外走向上内，防止锁骨下旋和内移。肩上举时关节上举30º-35º，前后移动约35º，纵向旋转约45º-50º。如固定该关节则肩外展只能达90º。

生理性关节包括：

①肩胛胸廓关节：与盂肱关节共同参与30º以上臂上举。作用：总体2：1，最后60º，两关节作用各占50%。肩岬骨运动包括：上提、下抑(10-12cm);外旋、内旋(60º)、外展、内收(40º-45º)。

②肩峰下间隙(或称冈上肌出口、肩峰肱骨关节)：肱骨头与喙肩韧带之间，由肩峰、喙肩韧带、喙突、肩锁关节及其内容物肩峰下滑囊、肩袖和二头肌长头腱组成。

最重要的结构是肩峰。矢状位肩峰下表面的形状与肩袖疾病有密切关系。肩峰形状分为三型：I型，水平状肩峰(17%);II型，曲线形或称坡状肩峰(43%);III型，钩状肩峰(40%)。肩峰和肱骨间距离在外展60º—120º时缩小，在内旋20º距离最短。III型钩状肩峰者，肩峰和肱骨之间距离缩短。肩袖由此间隙经过，易发生撞击综合征，致肩袖撕裂。70%~80%肩袖撕裂是III型肩峰，20%～30%是II型肩峰，0~3%是I型肩峰。肩关节Y位X线片可显示肩峰形状。另外，根据肩峰前1/3的厚度将肩峰分为三型：A型，<8mm;B型，8—12mm;C型，>12mm。

喙肩韧带起自喙突，止于肩峰，有三种形态，四方形、Y形和宽带形，主要作用为形成肱骨窝的张力带及减少喙突弯曲度，对抗胸小肌、喙肱肌和二头肌短头的牵拉作用。亦可分为外侧束和内侧束，肩袖撕裂可见外侧束增厚、变短。更重要的是，它是撞击综合征引起肩痛的原因之一。尤其肩峰前外缘喙肩韧带止点处可形成骨刺，为喙肩韧带受到牵拉，骨化后形成，可引起撞击综合征。

肩锁关节为肩峰下间隙内上壁，肩上举过程中，肩锁关节下表面也可与冈上肌接触，尤其是锁骨远端退变，形成骨赘时易导致撞击综合征发生。

喙肩韧带与肩袖之间为肩峰下滑囊，与三角肌下、喙突下及肩胛胸廓滑囊相连。肩峰下滑囊炎可引起肩胛弹响。也是撞击综合征产生的原因之一。

也有将喙锁间联系称为喙锁关节。

2、肌肉、肌腱组织

控制肩部活动肌肉组织有26块，可分成三组，盂肱关节肌群包括三角肌、肩袖肌群、大圆肌、喙肱肌;肩胛胸廓肌群包括斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌和锁骨下肌;连接肱骨中轴骨肌群包括胸大肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌。三角肌分前中后束，很强大，参与肩关节各方向活动。肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。冈上肌使肩外展，占肩袖力量的50%，肩外展起始力量冈上肌占80%，30°内外展也起重要作用，同时固定肱骨头于盂窝，无下压肱骨头的作用。冈下肌主要作用是外旋肱骨，占外旋力60%，还有固定肱骨头、外展肩和稳定关节的作用。小圆肌外旋肱骨，占外旋力40%，同时固定肱骨头。肩胛下肌内收、内旋肱骨和固定肱骨头。

冈上肌和肩胛下肌之间有一三角形间隙，称为肩袖间隙。二头肌长头腱及盂肱上韧带走行其内，表面有喙肱韧带覆盖。肩袖间隙内组织有限制盂肱关节外旋、后伸、下移的作用。

冈上肌和冈下肌腱的止点复合体显微结构分为五层。第一层，喙肱韧带表层;第二层、第三层，冈上肌和肩胛下肌腱纤维;第四层，喙肱韧带深层纤维;第五层，关节囊层。这种结构与肩袖撕裂的损伤机制有关。

二头肌长头腱走行于肩袖间隙内，它起自盂上结节或盂唇，距上盂缘5mm内，与上盂唇形成二头肌长头腱、盂唇复合体，起自盂唇的二头肌腱起点分为四型，I型全部起自后盂唇，II型主要起自后盂唇，部分起自前盂唇，III型前后盂唇均等，IV型主要起自前盂唇。腱经关节内下行于结节间沟，表面有横韧带固定，二头肌腱滑膜鞘与盂肱关节关节囊延续，二头肌腱位于关节内，但属关节外组织，关节囊反折悬吊二头肌腱。普遍认为二头肌长头腱有限制肱骨头上移的作用，同时参与盂肱关节前向稳定性。一般单纯二头肌腱脱位(内脱位)很少，多合并肩袖大撕裂或小结节骨折。

菱形肌和前锯肌固定肩胛骨于胸廓。背阔肌内收内旋肱骨，胸大肌屈曲内收内旋肱骨。肱三头肌有长、内、外三个头，其中长头起于盂下结节，有加强盂肱下韧带的作用，同时将大小圆肌和肱骨形成的间隙分为三边孔和四边孔，腋神经和旋肱后动脉走行于四边孔内。

3、血管、神经分布

肱骨头血运主要由旋肱前动脉前外升支供应，旋肱后动脉分支供应肱骨颈和大结节。肩胛上动脉(甲状颈干)、旋肩胛动脉和旋肱后动脉分支支配肩盂。肩袖主要由腋动脉分支血管(旋肱前动脉、旋肱后动脉、胸肩峰动脉肩峰支、肩胛下动脉)、肩胛上动脉和肱骨上动脉。近肱骨头止点处(1cm以内)冈上肌腱的下表面(关节侧)为低血管分布区，称为危险区(Critical Zone)，此处易发生腱变性和撕裂。

冈上、下肌由肩胛上神经(C5、6臂丛上干)支配，三角肌和小圆肌由腋神经(C5、6)支配，肩胛下肌上2/3由上肩胛下神经(C5)支配，下1/3由下肩胛下神经(C6)支配，腋神经和肩胛下神经由臂丛后束分出。

二、 肩关节检查法

1、排除肩部以外疾病引起肩痛

⑴炎症：类风湿性关节炎、痛风

⑵神经性疼痛：周围神经性疾病如颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等;中枢神经性疾病如脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等

⑶血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等

⑷放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等

⑸肿瘤：Pancoast瘤压迫臂丛

2、问诊

年龄、职业

损伤史：损伤动作

疼痛：注意排除以上肩部以外疾病;除肩锁关节外，疼痛位置常不能明确指出，可向肘腕部传导;活动痛;休息或夜间痛;肩上活动痛

力弱：如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难;也可因疼痛而力弱。

活动受限：疼痛、力弱所致

不稳：有无脱位史、不稳感;脱位或半脱位后如何复位，脱位常需手法复位或麻醉下复位，半脱位一般自行复位;突发短暂麻痹感，见于盂肱关节前或下半脱位、肩峰下撞击、肩袖破裂;主动造成脱位见于多方向不稳如关节松弛症。

弹响或绞锁

3、一般检查

确定优势侧：双侧对比时以资参考，如肌力检查

外形：双侧对称性检查。肿胀、肌肉发育情况、肌肉萎缩、脱位、半脱位

肩关节脱位——方肩 胸长神经损伤——翼状肩胛

肩胛上神经麻痹——冈上肌萎缩 副神经损伤——斜方肌平坦

腋神经麻痹——三角肌萎缩 肩锁关节脱位——锁骨远端上翘

皮色、皮温：炎症急性期可红肿;外伤后血肿皮色改变。

患者姿态：如手托肘部，患肩下沉，头偏向患侧，可能为脱位、股骨颈骨折、锁骨骨折或肩锁关节脱位

凹陷：肌肉、肌腱断裂。如冈上肌——大结节等

肩部三角：喙突、肩峰、大结节组成。双侧对比，如有异常为骨折脱位。肱骨外科颈骨折三角关系正常

压痛：病变位置不同，压痛点不同。

胸锁关节→锁骨→肩锁关节→肩胛骨→大小结节→结节间沟。

如肩袖撕裂——大结节压痛;肩锁关节脱位——肩锁关节;肱二头肌长头腱腱鞘炎——结节间沟等。

弹响：肩袖损伤、肩锁关节脱位、撞击综合征、肩胛骨下滑囊炎、肩胛翼下骨疣

主动运动：肩关节是活动范围最广的关节，正常肩关节活动度如下表：

前屈-上举       180°      后伸            60° 外展-上举       180°      内收            50° 外旋（中立位）  45°       内旋（中立位）  70° 外旋（外展90º） 90°       内旋（外展90º） 70° 水平前屈        135°      水平后伸        50°

被动活动：受限、疼痛

主动运动与被动活动最大角度的差距：如冈上肌巨大撕裂，主动较被动活动明显减少。

抗阻运动：如出现无力，考虑有肌肉、肌腱炎症或断裂;伴疼痛，考虑有炎症存在。

三角肌前束：前屈90º抗阻

中束：外展45º抗阻

后束：屈肘位后伸抗阻

二头肌：屈肘抗阻

冈上肌：冈上肌试验(Empty can)，双侧肩外展90º，前屈30º，内旋，拇指向下，做外展抗阻

冈下肌和小圆肌：外展90º或中立位外旋抗阻

冈下肌：外展30º，外旋抗阻

肩胛下肌：Lift-off test，肩后内旋，手背置于后背中部，做抗阻后推。

胸大肌：双臂侧平举抗阻内收;双手合十用力

4、肩峰下间隙检查

撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓(喙突、肩峰和喙肩韧带)的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer将撞击综合征分为三期：I期：肩袖水肿、出血;II期：肩袖纤维化和肌腱炎;III期：肩袖部分或完全断裂。

(1)主诉及一般检查：见前

(2)疼痛弧：60—120º

(3)不稳：见后

(4)压痛：大结节、喙突、喙肩韧带

(5)外展抗阻30º：无力、疼痛—肩袖撕裂

外展抗阻90º、牵拉抗阻试验

(6)前撞击(Neer撞击试验)：一手固定肩胛，另一手握住肘部前方，完全前屈，如有疼痛和恐惧为阳性。

(7)侧撞击：外展上举，如有疼痛为阳性

(8)Hawkins-Kennedy撞击试验：一手握肘，一手握腕，肩前屈90º、被动内旋，如疼痛及恐惧，为撞击综合征，特别是冈上肌

(9)撞击试验(封闭试验)：肩峰下滑囊封闭注射，如疼痛弧消失、外展有力，为肩峰下滑囊炎，与肩袖撕裂鉴别

(10)冈上肌试验(Empty can test)：冈上肌撕裂

(11)冈下肌试验：屈肘90º，中立位及外展90º力弱和疼痛为阳性。

5、肩锁关节检查

(1)疼痛弧：150º—180º

(2)畸形：肩上方(肩锁关节处)较对侧明显突出，后伸时加重

(3)手指征：可清楚指出痛点

(4)琴键征(Piano Key Sign)：下压锁骨远端，松手后锁骨弹回

(5)内收试验(Cross-over Impingement Test)：固定肩胛，上肢水平内收，肩上方(肩锁关节处)疼痛为阳性

肩锁关节脱位分为六型：

I型：无移位，肩锁韧带损伤;

II型：移位不超过关节面，肩锁韧带断裂

III型：明显移位，超过1/2，肩锁、喙锁韧带全断裂

IV型：锁骨远端后脱位

V型：严重III型脱位，喙锁距离分离100%—300%

VI型：锁骨远端向下移位至喙突以下

6、盂肱关节检查

1)急性脱位

(1)方肩畸形

(2)盂窝空虚感

(3)Dugas征：患侧手摸对侧肩困难，肘不能靠于胸壁，提示肩关节脱位。

2)复发脱位(关节不稳)

前方不稳

(1)前关节囊压疼

(2)恐惧试验(crank test)：仰卧，屈肘，肩外展90º，施以外旋力，患者有惧怕前脱位的恐惧感为阳性。

(3)Relocation test：仰卧，屈肘，肩外展90º，施外旋力，患者有前脱位恐惧感，由前向后推肱骨头，恐惧感缓解为阳性。

(4)Release test：做Relocation test时，推压肱骨头后突然松手，恐惧感出现，即为阳性。

(5)前抽屉试验：

①患者仰卧放松，盂肱关节置于检查台边，检查者一手握肱骨近端，一手固定肩胛，肩外展70—80º，前屈0—10º，用力前移肱骨头，同时牵拉，肱骨头前移感为阳性。此时病人多有恐惧。

②坐位，肩中立位，一手固定肩胛，另一手向内挤压肱骨头，同时前移，如有向前错动感为阳性。

后方不稳

(1)恐惧试验：仰卧，肩前屈90º，内旋屈肘，检查者一手固定肩胛，另一手沿肱骨纵向用力后推，患者有后脱位恐惧感为阳性。

(2)后抽屉试验：

①仰卧，肩外展90º，前屈20—30º，一手固定肩胛，另一手握住肱骨头，做内旋同时后推肱骨头，有肱骨头后移感为阳性。

②坐位，肩中立位，一手固定肩胛，另一手向内挤压肱骨头，同时后移，如有向后错动感为阳性。

下方不稳

Sulcus sign(凹陷征)：固定患者肩胛，另一手握住患者肘部，下拉上肢，如肩峰下可见凹陷即为阳性。

多方向不稳

(1)Translation test(平移试验)：麻醉下，患者仰卧，检查者一手握腕部，使肩轻度外展、前屈，另一手握住肱骨头做前、后、上、下移动，观察肱骨头的异常移动。

(2)Sulcus sign(凹陷征)：往往提示有多方向不稳

(3)多方向恐惧试验阳性

盂唇损伤

(1)扭转挤压试验：仰卧，肘90º，肩外展90º，手握肘部和肱骨头，纵向挤压肩盂，并360º旋转肱骨头，如有研磨感和弹响为阳性，弹响出现部位即损伤部位。此试验可能加重损伤，慎重使用。

(2)Clunk test：仰卧，一手握肱骨头，另一手握肘，被动外展过头、外旋并前推肱骨头，如有研磨感和弹响为阳性，可伴有恐惧感。提示前、下盂唇损伤。

(3)SLAP恐惧试验：前屈90º，极度内旋、内收，如疼痛和/或弹响为阳性，提示SLAP损伤。此位置二头肌—上盂唇复合体被挤压于肱骨头和盂之间。

(4)O’Brien test：体位如SLAP恐惧试验，做内收前屈抗阻，如疼痛和/或弹响为阳性。此体位使二头肌腱绕肱骨头转向内侧，二头肌腱—盂唇复合体受到牵拉。

(5)后上撞击诱发试验：做恐惧试验体位，如肩后侧疼痛为阳性，提示后上盂唇损伤。

SLAP损伤：Superior Labrum Anterior and Posterior lesion，分为四型

7、二头肌长头腱检查

(1)屈肘抗阻肌腹下移：二头肌长头腱断裂

(2)二头肌腱沟压痛

(3)二头肌腱脱出感：肩外展70º，由内旋位被动外旋，二头肌有弹进、弹出腱沟感为阳性，提示横韧带断裂

(4)Speed’s test：手心向上，前屈90º抗阻，二头肌腱沟疼痛和/或压痛为阳性，提示二头肌腱炎。

(5)Yergason’s test：中立位，屈肘握拳，拳心向下，抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性，提示二头肌腱炎。

8、肩部血管神经系统检查

1) 胸廓出口综合征

(1) Adson’s test：向患侧或健侧转头，桡动脉搏动减弱或消失。前斜角肌综合征、颈肋。

(2) Wright’s test：由患肢下垂至主动外展过头，桡动脉搏动减弱或消失。胸小肌综合征。

(3) Tinel 征：叩击喙突有麻串感放射至指尖。

(4) 肋锁试验：后伸肩并低头，下颌接近胸骨，桡动脉搏动减弱或消失—肋锁综合征。

(5) 浅静脉怒张、患肢紫绀：肋锁综合征

(6) Roo test：双肩外展外旋，屈肘90º，快速握拳、放松3分钟，肩不能保持体位、手部动作减慢或上肢感觉减退，提示胸廓出口综合征。

2) 神经损伤检查

(1)肩胛上神经封闭试验：肩峰根部封闭注射，症状消失，为肩胛上神经损伤。

(2)胸长神经： 推墙试验：双臂前屈90º推墙，呈翼状肩胛。

固定肩胛法：固定肩胛骨，外展角度加大。

(3)腋神经：外展无力，支配区麻木，四边孔区压痛。

三、 肩关节影像学检查

1、X线检查

(1)X线平片：正位片、腋肩位、Y位片(冈上肌出口位片)

(2)关节造影：常规关节造影，双重对比和数字减影技术，肩峰下滑囊造影

2、B超：优点是无创;缺点是敏感性和特异性不高，变性与撕裂不易鉴别。

3、MRI及MRA

4、关节镜检查