2019年普通外科学主治医师考试专业实践能力章节知识点腹腔内脏器损伤

腹腔内脏器损伤

(一)肝损伤——类似脾损伤，以出血为主。

不同点：

1)腹痛和腹膜刺激征较为明显——胆汁。

2)可能出现黑便或呕血——通过胆管进入十二指肠。

3)中央型肝破裂更易发展为——继发性肝脓肿。

(2)处理(6种情况)

①暂时控制出血——手指阻断。

a)常温下：每次阻断<30min;

b)肝硬化等病理情况下：每次阻断<15min。

②肝单纯缝合

③肝动脉结扎术——肝总动脉最安全;左或右肝动脉效果肯定。

④肝切除术——清创式肝切除术。

⑤纱布填塞法——不到万不得已，避免采用(原因：有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能)

⑥累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：

·特点：出血汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%。

·处理：

1)扩大为胸腹联合切开，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。

2)若无效，则：全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。

(二)肝外胆管损伤

1.创伤：伴有邻近脏器如十二指肠、胰腺、大血管损伤。处理：

1)胆囊或胆囊管损伤：胆囊切除术。

2)胆总管破裂：裂口上方或下方另作切口置入T管。切忌利用破口放入T管，以免日后瘢痕狭窄。

3)胆总管完全断裂：以T管为支架行端端吻合术。

2.医源性：手术引起的误伤。

·处理：

1)术中发现的，仔细分离，辨清解剖关系，按照上述方法处理;

2)腹腔镜手术误伤：转开腹。

3)术后发现者：重新开腹。

(三)脾损伤(略，详见专业知识)

关键知识点：

最常见;

出血为主;

有3型——中央型、被膜下型和真性。

延迟性脾破裂。

脾切除后凶险性感染OPSI——小儿，避免全皮切除。

(四)胃损伤

1.外伤引起

症状：全层破裂——剧烈的腹痛及腹膜刺激征。

体征：肝浊音界消失，膈下游离气体，胃管引流出血性物。

治疗：

A.边缘整齐的裂口——止血后直接缝合;

B.边缘有挫伤或失活组织者，修整后缝合;

C.广泛损伤——胃部分切除术。

2.化学性胃损伤——误服强酸、强碱

①部位：幽门区及小弯最严重，口腔及食道同时损伤。

②病理：

·浓酸使蛋白质凝固——不易穿孔;

·强碱与组织蛋白形成胶冻样物——易穿孔。

③处理：(重要的是注意3个“不能使用”TANG)

·急性期——止痛、镇静，口服有中和作用的解毒剂。

·强酸——氢氧化镁;禁忌用碳酸盐——气体过多引起穿孔。

·强碱——食醋等弱酸。

·不能使用粗而硬的洗胃管洗胃;不得使用催吐剂。

(五)十二指肠损伤

1.外伤性：损伤严重，死亡率高。

2.非外伤性十二指肠损伤(了解)

1)医源性损伤

2)异物损伤

3)化学性损伤(同胃)

4)放射性损伤——紧急手术。

(六)胰腺损伤【重点回顾，详见专业知识】

·注意：

1)一般不作胰头十二指肠切除术，只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行。

2)手术时不必过于谨慎——胰腺有强大的储备功能，不会发生内、外分泌功能不足。

3)胰腺假性囊肿(渗液局限在网膜内形成)。

(七)小肠与肠系膜损伤【专用】

(1)表现：早期即可产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。

·注意：两个不能否定：

A.无气腹不能否定小肠穿孔的诊断;

B.无弥漫性腹膜炎也不能否定小肠穿孔的诊断。

(裂口不大，或穿破后被食物渣等堵塞)

(2)处理

·主要术式：简单修补。

【关于肠系膜损伤】

1)原则：既要止血，又要避免缝扎尚未受累的血管。

2)动脉——能修补尽量修补，少数需吻合重建;避免广泛切除——短肠综合征。

3)系膜裂孔——应予修补，防止腹内疝形成。

(八)结肠、直肠与肛管损伤——重点是直肠。

三、 横膈损伤

1.临床表现：

横膈损伤伴有腹腔脏器疝入胸腔——肺受压萎缩、心脏移位——呼吸困难、心跳加快、紫绀、休克等。

2.诊断——X线胸片最重要。

3.处理：手术。

四、腹膜后血肿及大血管损伤——见下一章。

【实战演习——解析】

男性，45岁，30分钟前被汽车撞击右季肋区，出现右上腹持续疼痛伴右肩背部放射痛，呼吸受限。查体：血压110/80mmHg，心率100次/分，右侧季肋部皮肤淤血斑，压痛，腹部压痛，轻度腹肌紧张。既往无重要病史。