2019年外科学主治医师考试基础知识讲义:体液失衡—脱水

脱水

1.等渗性缺水——急性缺水，水钠等失

病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、呕吐、腹泻

体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区

临床表现

缺水：皮肤、唇舌干燥，少尿

缺钠：恶心、厌食、乏力，可无明显口渴

血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降

诊断：病史及临床表现

实验室检查：血液浓缩、Na+、Cl-正常，尿比重升高

治疗：治疗原发病

补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优

补等渗盐水量(L)=(HCT上升值/正常值)×体重(kg)×0.20+日需水(2L)+日需钠(4.5g)或(4～6g)

容量不足先三千，若无不足给一半，见尿以后要补钾

2.低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水，更缺钠，易发生休克

病因：消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压

大创面的慢性渗液

利尿剂

临床表现：无口渴

轻度 130～135mmol/L，食欲差、头晕、乏力、尿钠减少

中度 <130mmol/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl-

重度 120mmol/L以下，神志不清、休克和昏迷

体液失衡—脱水

诊断：病史和临床表现

尿Na+和Cl-明显减少

血清Na+低于135mmol/L。

血浆渗透压降低：(血钾+血钠)×2+血糖+尿素氮(mmol/L)

RBC、Hb、HCT、BUN升高

尿比重下降至1.010以下

治疗：补Na+量(mmol)=[Na+正常值- Na+测得值]×体重×0.6(女性为0.5);17mmolNa=1g钠盐

(1)轻、中度缺钠：一半量+日需要量4.5g(第一天)，和日需水量2000ml，其余一半的量，可在第2日补充。

(2)重度缺钠：休克者，应先补充血容量;高渗盐水(5%氯化钠溶液)200～300ml,尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。

(3)缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。

(4)尿量达到40ml/h，补充钾。

3.高渗性缺水——原发性缺水，缺水更多

病因：水分摄入不够-静脉营养补水不足

水分丧失过多-大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷

临床表现

轻度 2%～4% 口渴

中度 4%～6% 极度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高，

唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷

重度 　>6%　躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷

诊断：病史和临床表现

血清Na+升高，血浆渗透压升高

尿比重升高;

RBC、Hb、HCT升高

治疗：

(1)根据临床表现：每丧失体重1%补液400～500ml;

(2)根据血钠浓度：补水量(ml)=[Na+正常值- Na+测得值]×体重×4

(3)计算的补水量分2日补充，当日给一半量，加上日需水、钠量;尿量超过40ml/h后补钾。

4.水过多-水中毒或稀释性低血钠

病因： ADH分泌过多或肾功能不全

机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液

临床表现

(1)急性水中毒：颅内压升高症状;神经、精神症状;严重者可出现脑疝。

(2)慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。

体液失衡—脱水

诊断：

血浆渗透压下降，

RBC、Hb、HCT、血浆蛋白量下降，

红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降-细胞水肿表现

体液失衡—脱水

治疗：

重在预防

严格限制入水量：出入量

利尿：20%甘露醇、速尿

高渗盐水：5%NaCl，迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿

体液失衡—脱水