消化内科主治医师诊疗技术与常规：便秘

便 秘

便秘并非一个单独的疾病，而是由多种因素或疾病引起的症状。一般情况下便秘是指大便干结、排便困难、便意减少、便次减少。具有明确病因的便秘称为继发性便秘，无肠道本身和全身器质性病因及其它因素导致的便秘称之为功能性便秘。

【入院评估】

病史采集：

现病史

详细询问患者对便秘的理解：便意减少、便次减少、排便困难、粪质坚硬、排便不尽、便意频频。

询问患者大便性状：羊粪球状、细条状等。

询问患者排便习惯：蹲便或坐便;集中精力排便排便时有其他活动。

详细询问发病年龄，伴随症状有无：便血、体重改变、便秘腹泻交替、腹痛、腹胀。询问诊疗过程，曾行何种检查。何种治疗，刺激性泻药服用史。

询问有无劳累、精神紧张等诱因。

询问有无既往史所列疾病的相关症状或药物应用。

既往史

(1)询问有无下列疾病 ①代谢或内分泌紊乱：如糖尿病，甲状腺功能低下，高钙血症，垂体功能低下，卟啉病;②系统性疾病：系统性硬化，皮肌炎，淀粉样变;③神经源性疾病：脑血管意外，帕金森病，多发性硬化，脊髓硬变，自主神经硬变，某些精神疾病;④肠道疾病：结直肠癌，肛管狭窄、直肠粘膜脱垂，Hirschsprung病。

(2)询问下列药物的应用①麻醉剂;②抗胆碱能药物;③)含阳离子类药物(铁剂、铝剂、含钙剂、硫酸钡)④其他类药物如鸦片制剂、神经节阻断药、长春碱属、抗惊厥药物、部分抗高血压药物及钙离子阻断药物。

3. 个人史： 询问饮食习惯，粗纤维食物含量、运动情况，吸烟饮酒情况。

4. 家族史： 主要是家族中有无便秘患者;其他便秘相关遗传疾病的家族史。

二、体格检查要点

主要目的是除外器质性疾病，评价肛管功能。

(1) 一般状况：营养状况、身高体重、神志、结膜有无苍白。

(2) 腹部有无膨隆、有无肿块

(3) 肛门指(4) 诊：肛门松紧度、收缩力度、有无肿物、痔疮、大便硬度、有无血染。

三、诊断鉴别诊断要点

便秘的诊断重要的是病因诊断，而不是症状诊断，以免遗漏重大器质性疾病。首先是便秘的诊断成立，第二步应该除外继发性因素，第三步是对功能性便秘进行分型。

1.便秘的诊断标准如下：

(1)成人慢性便秘罗马II标准：

在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状;

>1/4的时间有排便费力;

>1/4的时间有粪便呈团块状或硬结;

>1/4的时间有排便不尽感;

>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠 梗阻;

>1/4的时间有排便时需用手法协助

>1/4的时间有排便时有每周排便<3次，不存在稀便，也不符合IBS诊断标准。

(2)婴幼儿便秘诊断标准

符合以下条件至少2周

排便多数为硬粪块，小石样或干硬便，或每周排便2次或2次以下;

无解剖结构异常、内分泌或代谢疾病的证据

(3)IBS型便秘诊断标准

满足IBS诊断标准

过去的12个月内至少有12周(不一定连续)有腹痛或腹部不适症状，伴有以下3条中的2条者：排便后上述症状消失，上述症状出现时伴有大便次数改变，上述症状出 现时伴有大便性状改变。

同时具有下述3项表现中的至少1项

便次少于3次/周;大便性状呈块状或硬结;排便时费力，排便不尽感。

同时不具备以下3点中任何一点：

便次大于3次/日;稀便;排便紧迫感。

例外满足上述3条中的2条时，可以同时具备以上3点中的1点

2.便秘的鉴别

主要是除外继发性因素，具体可以参考病史的采集，并行血常规、大便常规、生化、甲状腺功能，结肠镜或钡灌肠等检查以除外继发性便秘。

3.便秘的分型诊断

慢传输性便秘

以年轻或中年女性多见，少便意、便次少，粪质坚硬;肛诊无粪便或触及坚粪;全胃肠或结肠通过时间延长;肛管直肠测压正常、气囊排出试验正常，缺乏出口梗阻型证据。

出口梗阻性便秘

临床上可有全结肠传输时间正常或轻度减慢，但残余物在直肠内停留时间过长，排便费力、排便不尽、直肠内存有泥沙样粪便、用力排便时成矛盾运动。

混合性便秘

患者同时具有上述两型便秘的特点

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1. 护理 对继发性便秘，结合原发病作出相应的护理级别;一般功能性便秘患者，结合患者体力、营养状况，伴随疾病做出相应的护理。一般可以为III级护理。

2. 饮食：对继发性便秘，结合原发病作出相应的饮食结构;对功能性便秘，应增加膳食纤维和水分的摄入。

3. 其它：应结合原发病做出相应的医嘱。

二、辅助检查

1. 大便常规及潜血、血常规。

2. 生化20、电解质、甲状腺功能、肿瘤标3. 志物CEA.。

4. 胸片、心电图、腹部超声。

5. 钡剂灌肠：特别推荐于无结肠癌危险的年轻患者或儿童或青少年排除Hirschsprung病原发性巨结肠选用。

6. 结肠镜：特别推荐于年龄50岁以上，7. 伴有贫血、腹痛或腹胀，8. 便血或大便潜血阳性，9. 有结肠癌的家族史，10. 以前从未进行过结肠癌或结肠炎的筛查的患者。

11. 结肠通过试验 评价结肠传输功能。

12. 直肠肛管测压 评价盆底肌肉协调性。

13. 排粪造影：观察排便活动，14. 测量肛门直肠角及其排便时的变化、注意有无直肠脱垂、套叠、突出和功能性排出道梗阻。

15. 盆地肌电图

三、治疗计划

对于继发性便秘，要针对病因给与相应治疗，并可予以便秘经验治疗;对功能性便秘，根据分类进行相应治疗，有望取得更好的治疗效果。在分型诊断确诊以前，可以给与经验治疗。

1. 经验治疗方案：

1) 便意少、便次少：一般治疗、膨松剂、渗透剂。

2) 排便艰难：一般治疗、膨松剂、渗透剂、松弛治疗。

3) 排便不4) 畅：一般治疗、膨松剂、渗透剂、肛门局部治疗。

5) 便秘型IBS：一般治疗、药物治疗、心理行为干预。

2. 分型治疗

正常传输型便秘：主要是生活方式的改变，药物首选膨松剂，无效选择盐类泻剂，然后是渗透性泻剂。

慢传输性便秘：一般治疗;药物首选膨松剂和渗透性泻剂，可以加用促动力剂;无改善者，可行胃肠传输试验，如延长，可行全结肠切除术加回肠结肠吻合术。

出口梗阻型：一般治疗，首选松弛治疗，或生物反馈疗法。必要时可手术治疗。

混合性便秘：针对慢传输及出口梗阻的治疗。

3. 具体治疗选择

1)一般治疗：树立患者信心;改善生活习惯，主要是指增加水分和膳食纤维的摄入量，增加水分可以软化大便，使大便易于排出。增加膳食纤维的含量可以增加粪便的水分，增加粪便的体积。不要喝酒，或含有大量咖啡因的饮料。同时还要建立定时排便的习惯，每天留有充分的时间排便，排便时要集中精力，排便困难时可采取蹲位;心理干预。

2)药物选择：

口服泻药有以下几种

①膨松剂 主要为含纤维素和含欧车前的各种制剂，不被人体吸收，吸水后形成凝胶，能增加粪便量和轻度刺激肠蠕动，改善粪便的硬度，换能增加肠道正常菌群的数目，从而有利于排便。适用于低纤维饮食、妊娠期、撤退刺激性泻剂。品种有小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋淀粉、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂。注意：需要多饮水;肠狭窄者慎用。

②泻盐 通过刺激胆囊收缩素的分泌，缩短结肠通过时间，并因口服后不易吸收，使肠腔内渗透压升高，阻止了粪便中水分的吸收，致使肠内容物体积增大，肠道扩张而刺激肠蠕动。特点是起效快，适用于便秘的急性处理。品种有硫酸镁，枸橼酸镁，磷酸钠。该类药物可影响体液及电解质平衡、导致肠绞痛，心肾功能不良的患者慎用，月经期、妊娠妇女及老年人慎用。

③渗透性泻剂 在肠道内不被吸收而又具有高渗透性，从而增加肠道内水分，促进肠蠕动。如乳果糖，山梨醇，可导致腹胀;聚乙二醇4000 ：适用于对容积性泻剂或泻盐无效的长期便秘患者，无腹胀、电解质紊乱副作用。

④刺激性泻剂 通过刺激结肠粘膜、肌间神经丛、平滑肌、增加肠蠕动和粘液分泌而发生导泻作用。品种包括蓖麻油、蒽醌类(番泻叶、芦荟、大黄)多酚化合物，该类药物可能导致严重腹泻和肠绞痛，低钠低钾，“泻剂结肠”等。

⑤大便软化剂 该类泻药主要为含钙、钠、或钾离子的多库盐，为表面活性剂，能使水分和脂质混入粪便并使之软化，有助于缓解排便时的肛门直肠疼痛，这类药物还能抑制小肠和大肠对水分的吸收，刺激肠道分泌，增加肠道运动频率。品种有多库酯钙，多库酯钠等。本类药物自身不能吸收，但是可以影响其它药物的吸收，只可以短期使用。

⑥润滑剂 在肠道内不被消化吸收，可包绕粪块，使之容易排出，同时又妨碍结肠对水的吸收，故能润滑肠腔，软化大便。该类药物有石蜡油等。长期应用可导致脂溶性维生素的吸收;老年或存在吞咽障碍的患者有发生脂质吸入性肺炎的危险。

⑦胃肠动力药物如西沙必利适用于慢传输型。胃肠动力感觉调节剂替加色罗，适用于女性便秘型肠易激综合症。

⑧中成药 如复方芦荟胶囊、六味安消胶囊等等，但均含有刺激性泻药，不宜长期服用。

⑨灌肠剂和栓剂具有刺激结肠收缩和软化大便的作用，适用于术前肠道准备、粪便嵌塞、急性便秘，可使用水、盐水、高渗磷酸钠和矿物油等，但热水、过氧化物、肥皂水、家用清洁剂、和高渗盐溶液具有刺激性，不适用。

3)生物反馈治疗

指人体在进行某一种生理活动时，通过仪器同步观察和记录其生理信息指标，如存有异常，则通过调整该生理活动的强度、生活方式、协调性等来使这些异常指标达到正常，从而使其异常的生理活动得以纠正。适用于盆底肌协同失调等出口梗阻型患者。

6)外科治疗

经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的解剖异常和确凿的功能性异常者，可以考虑手术治疗。适用于结肠传输功能障碍型便秘，直肠排空障碍性便秘。

【病程观察】

一、病情观察

1.症状和体征的观察

继发性便秘注意原发病的病情观察

注意便意的产生、排便费力程度、排便次数、大便性状、患者主观感觉。

注意肛门括约肌的功能是否恢复。

2. 辅助检查

(1) 继发性便秘的相关检查。

(2) 结肠通过试验

(3) 肛管直肠测压

(4) 排粪造影

疗效分析和处理

1. 是否为继发性便秘而2. 仅按功能性便秘处理，3. 没有有效治疗原发病。

4. 是否进行了生活习惯的改变以及排便习惯的改变。

5. 是否根据不同6. 的便秘类型进行了相关处理。

7. 是否在治疗无效时进行了进一步检查确认诊断及处理的适当。