消化内科主治医师诊疗技术与常规：炎症性肠病

炎症性肠病

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是指病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)、克罗恩病(Crohn’s disease，CD，也翻译为克隆氏病)和未定型结肠炎，临床上炎症性肠病主要是指前两种疾病。溃疡性结肠炎病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层，多自直肠开始，可逆行向结肠近段发展，连续分布，可累及全结肠，甚至末段回肠。克罗恩病可累及消化道从口腔至肛门的任何部位，呈节段性、非对称分布，为慢性肉芽肿性炎症。在疾病早期，个别炎症性肠病患者可能暂时很难明确是溃疡性结肠炎还是克罗恩病，此时可称为未定性结肠炎。炎症性肠病的临床病程常呈缓解-复发相交替的慢性过程，甚至终生不愈，严重影响患者的生活质量，应重视对该病的规范化诊治。

【入院评估】

一、病史采集要点

9、 现病史

1 起病情况及主要症状：首发症状(如腹泻、便血或腹痛)发生时间，2 起病缓急，3 持续时间、以及可能的诱因。主要症状的特点，4 如溃疡性结肠炎患者腹泻为慢性、便中带血、抗菌素治疗无效或效果不5 显著。

6 重要的伴随症状：是否有发热以及胃肠道外的表现如关节症状、皮疹等。克罗恩病患者还应询问是否有肛周病变。

7 既往腹部B超、内镜等影像学检查结果。

8 询问主要治疗的药物，9 剂量、疗程、疗效以及副作用，10 尤其是复11 发的患者，12 应仔细询问即往服13 用激素及SASP的剂量、疗程、减药的过程以及维持治疗的情况。

10、 既往史：是否伴随其他自身免疫性疾病。

11、 家族史：直系亲属中中有否类似发病情况。

二、体检要点

注意腹部检查有否压痛、反跳痛，肠鸣音是否有改变。还应注意是否有贫血、关节病变、是否有皮疹，罗恩病患者还应注意是否有肛周病变、腹部包块。

三、诊断与鉴别诊断

(一)诊断标准

溃疡性结肠炎的诊断是一个排它性诊断，在确诊前应除外导致慢性腹泻的其他疾病。2000年全国炎症性肠病学术会议重新修订了1993年制定的诊断标准，诊断标准要求符合如下条件：

临床表现 有持续或反复发作的腹泻、粘液血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、口腔及肝胆等肠外表现。

结肠镜检查 病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：

①血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、质脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。

②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。

③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉、桥形粘膜等。

钡剂灌肠检查 主要表现为

①粘膜粗乱及(或)颗粒样改变;

②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损;

③肠管短缩，结肠囊袋消失呈铅管样。

病理学检查 有活动期与缓解期

(1) 活动期

①固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;

②隐窝急性炎性细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有层;

③隐窝上皮增生，杯状细胞减少;

④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成，肉芽组织增生。

(2) 缓解期

①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少;

②隐窝大小形态不规则，排列紊乱;

③腺上皮与粘膜肌层间隙增大;

④潘氏细胞化生。

手术切除标本 病理检查可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的特点。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列标准诊断：①根据临床表现和结肠镜检查3项中之1项及(或)粘膜活检支持，可诊断本病;②根据临床表现和钡灌肠检查3项中之1项，可诊断本病;③临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊本病，并观察发作情况;④临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者，应列为“疑诊”随访;⑤初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3-6个月，观察发作情况。

(二)完整诊断

溃疡性结肠炎的完整诊断包括临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

类型：可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。

严重程度：见下表

UC病情轻重判定标准

项目 轻型 中型 重型

大便次数 <4次/天 4-6次/天 >6次/天

发热 无 介 重 >37.5 ℃至少持续2天以上

脉搏 正常 于 型 >90次/分

贫血 无 轻 之 <100g/L(有标准为<75g/L)

血沉 正常 型 间 >30mm/h

病变范围：可分为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠炎。

病情分期：分为活动期、缓解期。

并发症：中毒性巨结肠、癌变等。

(三)鉴别诊断

首先是溃疡性结肠炎和克罗恩病之间的鉴别。同时溃疡性结肠炎主要与慢性细菌性痢疾等慢性感染性肠病、缺血性结肠炎、结肠肿瘤等鉴别。克罗恩病主要与肠结核、肠道淋巴瘤、肠道肿瘤等鉴别。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

31、 护理：消化科护理常规，32、 需禁食的患者记出入量。

33、 饮食：少渣饮食，34、 病情重的患者可酌情禁食。

二、辅助检查：

1、化验检查：

血尿便常规，便潜血，便培养(至少3次)、便找结核杆菌(至少3次)、便找阿米巴(至少3次)、便找霉菌(至少3次，主要用于长期使用激素和抗生素的患者、血沉、C-反应蛋白、电解质、肝功能(包括白蛋白)、肾功能等常规生化检查。

2、特殊检查

肠镜检查：直观的显示肠道病变，并可以取活检获得病理学资料。

钡灌肠检查：可显示肠道病变。

上述两种检查方法在重症患者的急性期可能成为中毒性巨结肠的诱因，应慎用。

CT：主要用于克罗恩病患者，可显示全肠壁的增厚、腹腔脓肿。也可用于诊断是否合并中毒性巨结肠，显示结肠的扩张。

克罗恩病患者应进行全消化道检查(包括胃镜、肠系造影、结肠镜)。腹平片可用于明确是否合并中毒性巨结肠或肠梗阻

三、治疗原则

1、一般治疗：适当休息，保证热量供应，必要时给予要素饮食。纠正电解质紊乱。若饮食不能保证患者的能量供应，应静脉补充能量。

药物治疗

①5-氨基水杨酸(5-ASA)类：包括水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)和其他5—ASA制剂。SASP是治疗IBD的基本药物，4-6g/日，主要用于轻、中型患者，症状缓解后需维持治疗1-2年，1-2g/日。

②类固醇激素：主要是用于重症和暴发型UC患者以及活动期CD患者，可口服、静脉、局部(灌肠)应用。激素起始剂量要足，减量要慢，维持治疗时间不应太长。常用剂量为强的松40-60mg/日。

③其他免疫抑制剂：主要包括硫唑嘌呤(AZA)、6-巯基嘌呤(6-MP，为硫唑嘌呤的代谢产物)、环孢菌素A、氨甲碟呤(MTX)。

3、手术治疗 数患者内科治疗可缓解，仅少数患者需外科手术治疗。全结肠切除可治愈溃疡性结肠炎，但不能根治克罗恩病，手术后复发率高，而且术后易形成瘘管、腹腔脓肿。因此，应严格掌握手术适应症。手术指征如下：①癌变;②急性肠穿孔;③机械性完全性肠梗阻;④急性肠道大量出血，内科保守治疗无效;⑤内科治疗无效或需大量激素方可维持疗效的患者。腹腔脓肿或瘘管形成的克罗恩病患者，如果内科保守治疗无效、无法控制症状时也可考虑手术治疗。

【病程观察】

一、病情观察

1、一般症状和体征的变化：观察大便次数、性状、腹部症状、体征。

2、定期复查便常规、便培养、便球杆比、便找霉菌、血常规、电解质、肝功能、肾功能。病程长、病变广泛的溃疡性结肠炎患者应定期复查肠镜以及时发现癌变。

二、疗效分析和处理

治疗效果不满意或复发时应考虑以下可能：①激素或SASP用量不足;②减药过快;③维持剂量不足或疗程过短;④合并细菌或真菌感染。若确实内科治疗不满意，应及时手术治疗

【预后评估】

根据病情的分度、病变范围、病程来评估患者预后情况，并指导选择恰当的治疗方案。