消化内科主治医师诊疗技术与常规：缺血性肠炎

缺血性肠炎

结肠缺血又称之为缺血性肠炎，是老年人胃肠道缺血性损伤最常见的一种类型，主要表现为腹痛和便血，由于许多病人表现轻微，容易漏诊，人群中的发病率尚不清楚。

【入院评估】

一、病史采集要点

1.现病史

(1)主要症状：老年男性多见，起病可以隐匿或突发，痉挛性腹痛，开始定位不明确，逐渐定位到左侧或左下腹。伴黏液血便或鲜血便，一般于腹痛后24小时出现便血。

(2)其他伴随症状：腹泻较常见，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、里急后重等症状，多有中等度发热，体温少超过39度。

2.既往史：心血管疾病、糖尿病或肾功能不全;青年女性注意有无血管炎(尤其是系统性红斑狼疮)、糖尿病或口服避孕药。

二、体格检查要点

1.腹部体征：腹软，压痛阳性，一般无腹膜刺激征，若出现局限性的压痛、反跳痛及肌紧张，为肠梗塞的指征。一般触不到包块，部分病人因病变肠管高度肿胀，可触及肠型样包块。肠鸣音开始活跃，随病情发展而减弱。

2.其他体征：伴有心血管疾病患者，可以有相应疾病的体征。

三、诊断与鉴别诊断要点

1.诊断要点

(1)疑诊：老年患者，突然出现腹痛、便血或血样腹泻，应考虑本病可能。

(2)确诊：48小时内结肠镜检查及镜下活检病理具有确诊意义，并可用于病情轻重的评估。

2.常见的鉴别诊断

(1)溃疡性结肠炎：多中青年发病，有慢性腹泻及反复发作史，腹痛相对轻，黏液脓血便，结肠镜检查病变部位以左半结肠明显，呈弥漫性分布，黏膜溃疡浅，病理可见病变局限于黏膜和黏膜下，有隐窝脓肿及杯状细胞减少。

(2)克隆病：多中青年发病，有慢性腹痛、腹泻病史，腹痛突出，少有便血，常有肛周病变，并可合并有关节炎、结节红斑等肠外表现。病变多累及小肠，回肠末端及右半结肠，呈节段性、跳跃式分布，肠粘膜见卵石征及圆形、纵行线样及匐行性溃疡，肠管呈非对称性变形，可伴瘘管形成，病理为全层炎症，裂隙溃疡，非干酪样肉芽肿。

(3)细菌性痢疾：发病于任何年龄，腹痛、腹泻、里急后重明显，有发热，便常规见大量红白细胞，大便培养可见病原菌，结肠镜见病变部位与非病变部位界限不明显，抗生素治疗有效。

(4)结肠癌：中老年多见，常为无痛性黏液血便，部分患者可有消瘦、贫血等全身表现，结肠镜检查及病理可明确诊断。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1.护理：消化内科护理常规，视病情予以I～II级护理常规。

2.禁食、静脉营养以减轻肠道负担，必要时胃肠减压。

3.记出入量

4.吸氧

5.卧床休息

二、辅助检查

1.实验室检查

(1)血尿便常规+便潜血、网织红细胞、血型、血沉、CRP：表现为白细胞升高，10～30*109/L，便潜血阳性，便常规见数量不等的红白细胞，出血量较大时可有血色素降低，多表现为正细胞正色素贫血，伴网织红细胞上升，血沉增快20～100mm/h，CRP升高。

(2)生化20、淀粉酶：可出现转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶一过性升高，有时可有血尿淀粉酶增高。

(3)电解质(必要时急诊八项)、凝血分析+D-dimer+FDP

(4)便培养、便找阿米巴、便找结核杆菌、便找霉菌、便球杆比：均阴性，有助于鉴别诊断。

2.特殊检查

(1)结肠镜：具有确诊意义，能明确病变范围及阶段，有助于与其他疾病的鉴别。主张于发病48小时内进行，不需事先进行肠道准备。如出现腹膜炎体征，怀疑有肠坏疽、穿孔为禁忌。

好发部位为脾曲、降结肠和乙状结肠，较少累及直肠，可以与溃疡性结肠炎相鉴别。

急性期表现为黏膜水肿，脆性增加，苍白伴有淤斑出血，可伴有溃疡形成，病变呈节段性分布，在10～14天内由黏膜下出血进展到肠炎，最终恢复正常，严重病例可遗留纤维性狭窄。

病理组织学表现为腺管破坏、上皮细胞脱落水肿，毛细血管血栓形成，炎症细胞浸润少见，可以与克隆病、溃疡性结肠炎、感染性肠炎等鉴别。

(2)X线：

①腹平片用于排除其他外科情况，而非诊断用，可以表现为局限性痉挛，肠腔积气，节段性扩张，结肠袋消失，无特异性。

②钡灌肠表现为多发息肉样充盈缺损，称之为“指压痕”，具有特征性;还可见肠管痉挛、结肠袋、溃疡所致不规则龛影，后期表现为铅管样狭窄、由假憩室形成的龛影和假息肉形成的充盈缺损。

(3)腹部CT：早期缺血性肠炎患者可完全正常，仅1/3表现为异常，如环状肠壁增厚，肠腔内积气等。

(4)血管造影：因大部分缺血性肠炎的血管病变时外周性的，往往难以探查到，故诊断价值不大。只有在临床表现不能排除急性肠系膜缺血的诊断时，才考虑此诊断。

(5)彩色多普勒超声：可见缺血肠段的血流减少。

三、治疗计划

1.内科治疗：

(1)一般治疗：见一般医嘱。

(2)补充血容量：保持水电平衡，便血严重者输血、血浆支持治疗。

(3)抗生素的应用：选用能够覆盖肠道菌群的抗生素，如喹诺酮类+甲硝唑，注意避免诱发二重感染。

(4)改善微循环：若无禁忌症，可用低分子右旋糖酐、丹参、川穹嗪等，但不宜应用抗凝剂以免加重出血。

(5)对症处理：体温过高可予以物理降温;腹痛明显可予以适当镇静止痛，慎用解痉、止泻药物，避免诱发穿孔;合并有心脏基础疾病的患者，应控制心功能不全和心律失常，注意慎用洋地黄药物和血管收缩药物如血管加压素、生长抑素等。

2.外科治疗：怀疑肠坏疽或穿孔应及时剖腹探查切除病变，纤维性狭窄致肠梗阻可考虑肠段切除。

【病情观察】

一、病情观察

1.症状和体征的变化：

(1)症状：观察腹痛、血便、发热情况，若腹痛严重，病情呈进行性，出现下消化道出血，提示缺血性损伤较重。

(2)体征：观察腹部压痛情况、腹膜刺激征及肠鸣音。

(3)出入量及电解质的监测。

2.辅助检查：

(1)血常规(尤其是血色素和白细胞)、便常规、生化及电解质、血沉、CRP的监测。

(2)必要时复查腹平片，及时了解肠道有无穿孔、麻痹性肠梗阻。

(3)有条件者可于恢复期复查结肠镜，有助于进一步确诊和了解肠道恢复情况。

二、疗效分析和处理

1.大部分轻型病例经上述治疗在一周内可恢复。

2. 疗效不佳的可能原因及处理

(1)相关诱因：是否使用了加重肠道缺血的药物，如缩血管药物、洋地黄、孕激素、可卡因等。

(2)结肠缺血性损伤严重，表现为：

①肠坏疽或穿孔，此时需紧急外科手术。

②节段性溃疡性结肠炎，患者可以表现为反复发热、白细胞增高、败血症，可以选择性切除肠段。超过2周的持续性腹泻、便血或蛋白丢失性肠病，穿孔危险性较高，需早期切除病变。

③结肠狭窄：无症状者无需治疗，出现肠梗阻患者需手术切除。

④弥漫性暴发性结肠炎：表现为腹膜炎体征，病程进展迅速，需全结肠切除及回肠造瘘术。

(3)其他疾病的可能，如炎症性肠病、结肠癌、淋巴瘤等，应及时进行相关检查，必要时复查结肠镜明确。

【预后评估】

半数以上患者病情可以完全恢复，通常症状可在24～48小时内缓解，结肠损伤可在1～2周内恢复，严重病例可能延长至1～6个月。另外50%的病人出现不可逆性损害—坏死、穿孔、节段性溃疡性结肠炎、狭窄或弥漫性中毒性结肠炎。伴有小肠缺血的患者多见于急性肠系膜缺血，有可能出现休克，死亡率高达50%，早期出现腹膜炎体征者预后差。