消化内科主治医师诊疗技术与常规：胃食管反流病

胃食管反流病

胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)，Barrett食管(Barrett esophagus)等，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。

【入院评估】

一. 病史采集要点

1. 现病史

病史较长，有反复发作的特点。

(1).临床表现

1)、反流症状 反酸常伴烧心，特征性表现为烧心感觉自下向上涌动。多在餐后特别的饱餐后、平卧或躯体前屈时易出现，在咽喉部及口腔内留着一种酸味和苦味，也有造成口臭味觉减退。可有反食。

2)反流物刺激食管引起的症状：餐后1h出现胸骨后或剑突疼痛，躯体前屈或用力摒气时加重。吞咽痛和吞咽困难，常为间歇性、非进行性加重，不仅进固体食物，进流质饮食也会出现。

3)食管以外刺激的临床表现 如咳嗽、哮喘及咽喉炎。但反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽和气喘。反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。

(2)并发症：上消化道出血，食管狭窄，Barrett 食管为食管腺癌的主要癌前病变。

(3)注意询问腹痛发作的体位，时间，与进餐的关系。

(4)GI，胃镜，食道测压，24小时食道、胃pH监测结果。

二、体格检查要点

无特征性表现。

三、诊断及鉴别诊断

1. 诊断要点

(1)有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎可诊断。

(2)有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24h食管pH临测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗(奥美拉唑20mg，每天2次，连服7天)疗效显著者可诊断。

(3)对症状不典型患者应需结合内镜检查、24h食管pH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析作出诊断。

2.鉴别诊断

(1)与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病、贲门失弛缓症以及食管癌等相鉴别。

(2)以胸痛为主要表现得应与心源性胸痛和其它非心源性胸痛进行鉴别，酷似心绞痛者应作心电图和运动试验。

(3)对发哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴别。

【医嘱要点】

一. 一般医嘱

1. 护理：消化内科护理常规，视病情轻重给予II～III级护理。

2. 一般治疗 首先应改变生活方式和饮食习惯。避免餐后平卧和睡前2h内进食。睡时将头抬高10—20cm，可减少胃食管反流，肥胖者须减轻体重，忌烟忌酒，慎用或停用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙离子通道阻滞剂等以免降低LES压。告诫患者不要穿紧身衣服和束紧采带，以免增加腹压诱发反流。

二.实验室和物殊检查

1. X线检查 平卧或头高低脚高位进行吞钡X线透视是了解有无胃食管反流的简易方法，但诊断敏感性不高，在轻型病人常无阳性发现。在反流性食管炎可见下段食管粘膜皱襞粗乱、食管蠕动减弱，运动不协调或不规则收缩。该项检查还可发现是否合并食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管肿瘤等病变。

2.内镜检查 内镜检查是诊断反流性的食管炎的重要手段，能直接观察食管粘膜炎症程度和有无并发症。结合病理活检有利于明确病变性质。约半数以上胃食管反流病者内镜下可见食管粘膜充血、糜烂、溃疡等现变，但相当部分患者有胃食管反流病的症状，而内镜检查无反流性的食管炎表现此类胃食管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病。

3.24h食管pH连续监测 有助于明确在生理活动状态下有无过多的胃酸食管反流，也有助于阐明胸痛与酸反流的关系。目前常用的观察指标24 h食管内pH<4的百分比，pH<4的次数，持续5min以上的次数以及最长反流持续时间。为避免出现假阳性或假阴性，检查前3日应停用制酸剂和促胃肠动力药。该项检查对胃酸分泌过低和碱性胃食管反流无诊断价值。D级食道炎此项检查相对禁忌。

四、食管测压检查 能显示LES压和一过性LES松驰，了解LES的功能状态有一定价值，但由于在正常人与胃食管反流者二组测得的LES压值有重叠，仅作为辅助性诊断方法。D级食道炎此项检查相对禁忌。

三.治疗计划

1.抑酸药物 抑酸剂可抑制胃酸分泌，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性反流物对食管粘腊的损害。推荐质子泵抑制(PPI)如奥美拉唑20mg，每日1次，或兰索拉唑30mg，每日1次。严重者可每日2次用药。其他选用H2受体拮抗剂(H2RA)如雷尼替丁150mg，每日2次，高舒达20mg，每日2次。

2.促胃肠动力药物 这类药物的作用是增加LES压，改善食宇航局蠕动功能，促进胃排空，减速少胃食管反流，改善患者症状。主要适应于轻、中度食管反流病患者。目前，临床多选用吗叮林，常用剂量5—10mg，每天3—4次，疗程8—12周。亦可与抑酸药和用。

3.治疗方案：多推荐选用PPI正规治疗4-8周，可长至12周，根据病情可联合使用促动力药，粘膜保护剂等。之后抑酸药减半量3个月左右。维持期可改为按需给药，质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂以及西沙必利均可用于维持治疗，其中以PPI效果最佳，以调整至患者无症状的最低剂量为最适剂量。有胆汁反流者可同时使用胆汁吸附剂，如铝碳酸镁。

(三)抗反流手术治疗 适用于抑酸治疗有效的患者。一般采用胃底折叠术，如同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术，重建食管的抗反流机制。抗反流手术指征：①严格内科治疗无效;②有严重的并发症且内科治疗无效。近年来，开展的腹腔镜下胃底折叠手术，内镜下贲门粘膜缝扎术近期疗效满意，但远期疗效有待进一步观察。

(四)并发症治疗

1.食管狭窄：内镜直视下食管扩张治疗，但扩张术后仍需药物维持治疗或抗反流治疗。

2.Barrett食管 治疗措施：①质子泵抑制剂治疗及长程维持治疗;②有指征者可考虑抗反流手术;③内镜下清除Barrett食管治疗，一般采用内镜下激光和多极电凝疗法。据报道近期有效，但远期疗效尚未肯定;④Barrett食管合并重度异型增生者一般主张食管部分切除。Barrett食管癌变按食管癌治疗。

【病程观察】

病情观察

(1) 胸痛、反酸、烧心症状缓解情况

(2) 复(3) 查胃镜或GI检查食道炎愈合情况。

(4) 哮喘、咽喉炎缓解情况

疗效分析和处理

1. 推荐PPI治疗，2. 始常规量一日一次，3. 7-14天症状不4. 缓解量可加倍5. 。

6. 常规疗程8周要足，7. 逐渐减药，8. 避免突然停药。

9. 此病易复10. 发，11. 可采用维持治疗，12. 最低剂量按需给药。

13. 定期复14. 查胃镜，15. 预防Barrett食管。

【预后评估】

多数预后良好。重度食道炎发展为Barrett食管为癌前病变