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消化内科主治医师诊疗技术与常规:下消化道出血

中华考试网  【 】  [ 2017年9月13日 ]

下消化道出血

下消化道出血主要来源于大肠,尽管小肠(仅指空肠和回肠)出血少见,但小肠出血诊断最困难。下消化道出血最常见的病因是大肠癌和大肠息肉,其次是肠道炎症性病变。

【入院评估】

一、病史采集要点

1.现病史

①便血的发病时间、颜色、频度、量及其演变过程;出血后有无周围循环衰竭的相关症状伴发,如乏力、头晕、晕厥、心慌、气短等;既往有无类似出血发作。

②便血与大便的关系:是纯血便,与大便混杂,凝血块,还是血水样腹泻,有无粘液脓血便。

③出血与大便的混合程度:是附于大便表面,与大便不均匀混杂,还是均匀混合。

④发作出血前有无消化道症状发作:如腹痛、腹泻、便秘及大便习惯改变等,以及它们在出血后的变化;既往有无下消化道疾病史,如溃疡性结肠炎、痔疮、肛裂等。

⑤有无发病诱因:如不洁饮食史,服用阿莫西林、抗凝血药,腹部放射治疗等。

⑥有无对大便颜色有影响的食物或服用特殊药物史等。

⑦出血前后有无发热,食欲、体重、小便性状的改变,有无鼻衄、牙龈出血等。

⑧入院前的诊治措施及其效果。

2.既往史:有无肝病、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能不全、脑血管病、肾功能不全、血液病、内风湿疾病、手术等病史。

3.个人史:有无药物过敏、血吸虫流行区长期居住史等。

4.家族史:直系亲属中有无类似发作史和结肠癌等。

二、体格检查要点

1.首先检查生命体征,尤其是血压、心率;注意神志情况,有无神志淡漠或不清。

2.皮肤粘膜检查:有无皮肤、粘膜苍白;有无皮疹或紫癜等,有无口唇粘膜黑斑。

3.有无浅表淋巴结肿大。

4.腹部检查:有无压痛、肿块及其部位和范围,有无血管杂音以及肠鸣音强弱等。

5.肛门直肠检查:有无痔疮、肛裂,直肠指诊有无肿块或结节等。

三、诊断及鉴别要点

1.诊断要点

①拟诊下消化道出血:便血者应首先考虑下消化道出血,尤其是无明确上消化道出血征象,而有中、下腹部症状和发作便血前有明显大便习惯、大便性状改变者。无呕血的黑便患者,上消化道检查未发现明确病变时,亦应考虑下消化道出血可能。

注意排除特殊食物或药物等引起大便颜色呈暗红或鲜红的情况。

②拟诊出血的最可能原发病,如结肠癌、溃疡性结肠炎、感染性、缺血性肠炎等。

③失血性休克:若有周围循环衰竭,应做出诊断。

④失血性贫血:根据血色素进行轻、中、重度划分。

2.鉴别诊断

①上消化道出血:见《上消化道出血》

②出血病因鉴别:大肠癌以老年人多见,可能伴有体重下降、大便习惯改变,有的可触及腹部包块。溃疡性结肠炎一般为血水样便血,且发作便血前多有粘液脓血便,多有里急后重,有的有腹痛和发热,直肠受累最多见。缺血性肠炎多以左下腹痛、发热、便血起病,主要见于老年人,病变一般不累及直肠。感染如出血性大肠杆菌(O157:H7)感染多有发热、腹泻等,有的有溶血及肾功能损伤,往往有不洁饮食史。息肉、血管病变、憩室发作出血前无任何临床表现。青少年便血者多注意Meckel憩室、幼年性息肉等。

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