消化内科主治医师诊疗技术与常规：上消化道出血

消化道出血

消化道出血是很多疾病的临床表现或并发症之一，对任何消化道出血的诊疗原则是：①迅速初步了解出血形式，迅速评估患者血流动力学状况，必要时立即给予相应的复苏治疗;②随后进行出血的定位、定性;③止血治疗和预防再出血治疗。

按出血缓急分为：①慢性隐性出血：肉眼观察见不到血，但便潜血试验阳性;②慢性显性出血：有呕血、黑便或便血，但无血流动力学障碍表现;③急性大量出血：有呕血、黑便或便血，并伴有血流动力学障碍。

消化道出血有4种表现形式：呕血、黑便、便血、潜血。

上消化道出血

上消化道出血是指发生于屈氏韧带(Treitz)以上的出血。最常引起上消化道出血的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲门粘膜撕裂综合征等。

【入院评估】

一、病史采集要点

1.现病史

①呕血、黑便发病时间、颜色、频度、量及其演变过程;出血后有无周围循环衰竭的相关症状伴发，如乏力、头晕、晕厥、心慌、气短等;既往有无类似出血发作。

②发作出血前有无上消化道症状发作，如上腹痛、恶心、呕吐、反酸、烧心、大便习惯改变、黄疸等，以及它们在出血后的变化;有无消化性溃疡、肝硬化、应激状态等病史。

③有无发病诱因，如剧烈呕吐，饮酒，服用NSAIDs、含有利血平的复方降压药、抗凝血药等。

④有无进食动物血，服用碳粉、铁剂、铋剂等。

⑤出血前后有无发热，食欲、体重、小便性状的改变，有无鼻衄、牙龈出血等。

⑥入院前的诊治措施及其效果。

2.既往史：有无肝病、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能不全、脑血管病、肾功能不全、凝血功能障碍、手术等病史。

3.个人史：有无药物过敏、酗酒、血吸虫流行区长期居住史等。

4.家族史：直系亲属中有无类似发作史。

二、体格检查要点

1.首先检查生命体征，尤其是血压、心率;注意神志情况，有无神志淡漠或不清。

2.有无巩膜黄染。

3.皮肤粘膜检查：有无皮肤、粘膜苍白;有无面色晦暗，蜘蛛痣，肝掌等。

4.有无浅表淋巴结肿大，尤其注意有无锁骨上肿大淋巴结。

5.腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、肿块及其部位和范围，有无肝脾肿大，有无移动性浊音，有无血管杂音以及肠鸣音强弱等。

三、诊断及鉴别要点

1.诊断要点

①拟诊上消化道出血：有呕血、黑便表现，尤其是有呕血者，可作出上消化道出血的诊断。若患者发作出血前有消化性溃疡、肝硬化等病史或有其典型症状，更支持上消化道出血的可能。提示上消化道出血的表现还有肠鸣音增强、血BUN增高。注意排除呼吸道出血，即咯血，排除口、鼻、咽喉部出血，排除大便变黑的其它原因，如动物血、碳粉、铁剂、铋剂等。

②拟诊出血的最可能原发病，如十二指肠溃疡合并出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等。

③失血性休克：若有周围循环衰竭，应做出诊断。

④失血性贫血：根据血色素进行轻、中、重度划分。

2.鉴别诊断

①下消化道出血：下消化道出血一般为鲜红色或暗红色血便，不伴呕血。部分上消化道大出血也可表现为暗红色血便，部分下消化道出血也可呈柏油样黑便。若患者无呕血，有时上、下消化道出血很难区分开来，紧急情况下可借助胃管鉴别。

②出血病因鉴别：食道胃底静脉曲张破裂出血有肝硬化门静脉高压病史或其临床表现，但肝硬化门静脉高压患者溃疡病发病率相当高，同样可以导致出血。消化性溃疡出血大多在出血前有典型溃疡病发作史，但要注意无痛性溃疡的可能。急性胃粘膜糜烂出血一般有服用NSAIDs等药物史或有应激状态史。胃癌可能有消瘦、触及上腹包块等表现。食管贲门粘膜撕裂综合征发作前有明显的呕吐或干呕史。血管性病变如Dieulafoy病发作出血前无上腹部症状和体征。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1.消化内科护理常规，依出血程度和周围循环情况给予特级护理、Ⅰ～Ⅲ级护理。

2.饮食：禁食(活动性出血期间)，出血停止后据原发病给予相应饮食。

3.记出入量(活动性出血和禁食期间)。

4.卧床休息(活动性出血期间，尤其是有周围循环不稳定和有贫血症状者)。

5.吸氧(有周围循环不稳定和贫血症状者)。

6.导尿(必要时)

7.持续心电监测(心率、血压、氧饱和度)或定时测血压、心率等(有周围循环不稳定或近期再出血高危险者)。

8.病重或病危通知(结合原发病有休克或中、重度急性贫血者或再出血风险较大、预后较差者)。

二、辅助检查

1.化验检查

①血常规+网织红细胞，便常规+便潜血，尿常规+尿八项，血沉，血型。

②生化20，电解质分析，抗体过筛，血凝分析，HBsAg，抗-HIV，抗-HCV，抗-Hp，输血者检查血梅毒抗体。

③消化道肿瘤过筛指标(根据不同的病因考虑)，如CEA，CA19-9，CA242，AFP等。

④怀疑有肝病者做血PⅢP、Ⅳ型胶原、乙肝②(乙肝五项)、HCV-RNA等。

2.其它常规检查

心电图、胸部正位片、腹部超声。

3.特殊检查

①胃镜检查：首选，待周围循环稳定时尽快检查，有诊断、治疗、预测再出血的作用。

②其它与诊断病因有关的检查，如上消化道钡餐、血管造影、腹部CT、同位素检查等根据需要选用。

三、治疗计划

(一)失血性周围循环衰竭的复苏治疗

1.补液和吸氧

有周围循环衰竭者应立即进行复苏治疗，首先开放静脉通道(根据病情可开放多达2～3条)，尽快输入盐水(或糖盐水)或乳酸林格氏液或血浆代用品(706代血浆)等稳定生命体征。危重者予中心静脉插管，有利于快速补液和监测中心静脉压。在稳定生命体征后要注意防止补液过量，尤其是有心肺功能不全患者更应小心。失血性休克患者迅速补充1000ml液体一般不会引起补液过量。经鼻导管或面罩吸氧(根据失血程度和速度选择高、低流量)。

值得注意的是，失血性休克原则上不宜使用升压药物，而应尽快补充血容量。

2.输血

有输血指征者应尽快交叉配血，根据急性失血的情况决定输血量。输血的指征是：①补充血容量治疗的同时仍继续大出血者;②有休克者;③有组织缺氧表现者(如诱发心绞痛);④血色素水平低于70g/L或血球压积低于20%～25%，再发大出血风险较大者。

肝硬化病人宜用新鲜血，非肝硬化病人无凝血功能障碍者可以输入压积红细胞。

输血后15～30分钟复查血常规。

(二)止血治疗

1.食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施

任何上消化道大出血患者应尽快确立有无食管胃底静脉曲张破裂出血可能，因为本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。

①降低门静脉压力：可以用垂体加压素0.1～0.4U/min持续静脉输注，注意其副作用，可能引起腹痛、脏器缺血、血压增高等，有高血压及心、脑血管病变者不宜使用。或生长抑素类似物如善宁≥25μg/h持续静点，首次应用时应予100μg静脉小壶注入。

②改善凝血功能：可以交替输入纤维蛋白原或凝血酶原复合物，静脉应用VitK3等。

③抑制胃酸分泌

④三腔二囊管压迫：对以上治疗效果不佳者应及时应用。

⑤出血曲张静脉的硬化或套扎治疗。

⑥放射介入治疗：TIPS、栓塞胃左静脉。

⑦外科治疗。

2.非食道静脉曲张出血的止血治疗

止血措施主要有：

①抑制胃酸分泌：根据情况可以用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如高舒达(20mg静脉小壶，Bid)、洛赛克(40mg加入100ml生理盐水静点30分钟，Qd或Bid)。

②口服止血药：如凝血酶500～1000U加入20ml生理盐水定时口服，对弥漫性病变出血可能有效。或云南白药1g，Qid等。

③内镜治疗：由专业医生决定。内镜所见有活动性出血或暴露血管的溃疡可选用热探头、高频电凝、微波或注射治疗等。

④手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及病人生命，须急请外科会诊，决定手术治疗。

⑤介入治疗：由专业医生决定。无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行局部血管垂体加压素滴注或血管栓塞治疗。

3.预防再出血治疗

治疗原发疾病。

【病情观察】

判断活动性出血停止或基本停止的指标有：①患者呕血消失，便血消失或转成黑便，黑便由不成形转成形，黑便量逐渐减少，黑便颜色逐渐变浅直至消失;②一般状况和生命体征(神志、心率、血压、呼吸、尿量)稳定，无体位性低血压;③血色素或血球压积保持稳定，无进行性下降;④有血BUN升高者逐渐恢复正常;⑤增强的肠鸣音逐渐恢复正常;⑥大便潜血转阴说明出血完全停止。对以上指标应结合应用，综合分析。若出现与以上指标相反的情况，说明仍有活动性出血或再出血发作。但要注意，即使出血停止，黑便完全排出可能需要多达数天时间。

严密监测生命体征、尿量、神志等，观察出血情况，定时监测血常规，根据情况复查便常规和大便潜血等。

【预后估计】

除食管胃底静脉曲张破裂出血外，绝大部分(约80%～85%)急性上消化道出血短期内可自然停止，仅有15%～20%患者持续出血或反复出血。应早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并加强监护和积极治疗。提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者(>60岁);②有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等);③出血量大或短期内反复出血;④特殊病因和部位的出血(如食管胃底静脉曲张破裂出血);⑤内镜下消化性溃疡有活动性出血或有近期出血征象表现如血管暴露及有血凝块附着的溃

疡。