2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点：主动脉瓣关闭不全

　　主动脉瓣关闭不全

　　病　因

　　(一)慢性主动脉瓣关闭不全病因

　　1.主动脉瓣膜病变　风湿病为最常见的病因。

　　2.感染性心内膜炎

　　3.先天畸形　二叶、三叶主动脉瓣叶畸形或缺陷、先天主动脉瓣穿孔、室间隔穿孔累及主动脉瓣根部。

　　4.主动脉瓣黏液样病变致主动脉瓣脱垂、老年退行性主动脉瓣钙化。

　　5.结缔组织病　如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。

　　6.升主动脉根部病变　梅毒性主动脉炎、马方综合征、大动脉炎、强直性脊柱炎。

　　(二)急性主动脉瓣关闭不全病因

　　1.感染性心内膜炎。

　　2.主动脉夹层破裂累及主动脉瓣和瓣环。

　　3.人工瓣膜裂开。

　　4.创伤。

　　[临床表现]

　　一、症状

　　1.急性：重者出现急性左心衰

　　2.慢性：

　　早期可无症状

　　中度以上有心悸、头颈部搏动感

　　晚期出现左室衰竭

　　小结：几种重要的脉

　　名称表现提示疾病

　　交替脉脉搏强弱交替严重左心衰

　　奇脉吸停脉心脏压塞(大量心包积液)

　　短绌脉脉率小于心率房颤

　　水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大(主动脉瓣关闭不全，甲亢)

　　2.心脏体征：

　　视诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性

　　叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心”

　　听诊：S1↓、S2↓

　　胸骨左缘第3肋间--叹气样舒张早期杂音;

　　重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。

　　(Austin-Flint杂音)

　　辅助检查 ：超声

　　胸片：左室大，左下移位——主动脉型心脏呈靴形(主动脉瓣关闭不全，高血压)

　　小结：几种心型

　　左室大，左下移位——靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）

　　左房、肺动脉扩大，心腰部饱满——呈梨形心脏（二尖瓣狭窄）

　　心包积液——烧瓶状

　　治疗

　　（1）外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施。

　　(2)内科治疗：一般仅为术前准备过渡措施

　　感染性心内膜炎

　　常见致病微生物

　　急性感染性心内膜炎

　　指病程<6周。主要致病菌是金黄色葡萄球菌 ，约占50%，其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等。

　　亚急性感染性心内膜炎

　　指病程>6周。主要致病菌是草绿色链球菌 ，约占65%。

特征	急　性	亚 急 性
中毒症状	明　显	轻
病程	数天至数周	数周至数月
感染迁移	多　见	少　见
病 原 体	金　葡　菌	草绿色链球菌

　　急性感染性心内膜炎的主要致病菌是

　　A.大肠杆菌

　　B.金黄色葡萄球菌

　　C.草绿色链球菌

　　D.绿脓杆菌

　　E.军团菌

　　【答案】B

　　感染性心内膜炎的发病相关因素

　　赘生物分布特点：

　　①多见于二尖瓣及主动脉瓣；

　　②多见于关闭不全；

　　③多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧。

　　如何找到低压腔?——看血流

　　感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的(　)

　　A.可引起栓塞

　　B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见

　　C.易发生于室缺的左心室心内膜上

　　D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面

　　E.赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

　　【答案】C

　　评：流向谁，附着谁

　　临床表现

　　1.全身症状：发热 、全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。

　　2.心脏杂音

　　基础心脏病

　　继发瓣膜损害

　　3.周围体征：

　　Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色

　　4.动脉栓塞：脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞

　　5.非特异性症状

　　1).脾大

　　2).贫血

　　3).杵状指/趾

　　实验室和其他检查

　　1.血培养

　　·亚急性

　　①未经治疗：第1日间隔1小时采血，共3次培养;次日无细菌生长再采血3次即开始治疗。

　　②已用抗生素：停药2～7日后采血;

　　·急性：入院后，每次间隔0.5～1小时，共3～5次。之后马上治疗。

　　诊断感染性心内膜炎的最重要方法是(　)

　　A.血培养

　　B.血沉

　　C.血象

　　D.超声心动图

　　E.血清免疫学检查

　　【答案】A

　　为明确诊断抽血培养的最佳时间是(　)

　　A.先用抗生素3天，体温不退时抽取

　　B.停用原用的抗生素2天后，抽取3～5次血培养

　　C.抗生素应用前，在第一日间隔1小时采血一次，共3次

　　D.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养

　　E.停用抗生素1～2周后抽取血培养3～5次

　　【答案】C

　　2.心脏彩超※

　　基础疾病：瓣膜病、先心病

　　赘生物：经胸壁 50%～75%;经食道 95%

　　心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液。

　　诊断

　　Duke诊断标准

　　1.主要诊断标准——血培养、超声发现赘生物、新的关闭不全。

　　①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。

　　②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

　　2.次要诊断标准：

　　①基础心脏病或静脉滥用药物史;

　　②发热，体温>38℃;

　　③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害;

　　④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性;

　　⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准;

　　⑥超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准。

　　下列哪一项叙述不是感染性心内膜炎Duke诊断标准中次要标准的内容(　)

　　A.发热

　　B.风湿性心脏病

　　C.Osler结节

　　D.脾大

　　E.Janeway损害

　　【答案】D

　　并发症

　　心脏并发症

　　栓塞

　　细菌性动脉瘤

　　转移性脓肿

　　治疗

　　抗生素治疗原则

　　(1)早期应用 ，在连续送血培养3～5次后即开始治疗。

　　(2)选用杀菌药物 。

　　(3)病原菌不明时，急性患者选用针对金葡菌、链球菌、革兰阴性菌敏感的广谱抗生素;亚急性者选用针对大多数链球菌敏感的抗生素。病原菌明确后应根据对药物的敏感程度选用。

　　(4)剂量足 。

　　(5)给药方式以静脉途径 给予。

　　(6)疗程要长 ，一般以4～6周以上为宜。

　　下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是(　)

　　A.早期应用

　　B.小剂量，长程治疗

　　C.静脉用药为主

　　D.急性者应用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗

　　E.亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌的抗生素

　　【答案】B

　　抗生素的选用

　　(1)经验治疗：青霉素1O00万～2400万IU，或加用庆大霉素8万～16万IU/日。

　　(2)已知致病微生物时的治疗

　　1)对青霉素敏感细菌：首选青霉素。对青霉素过敏者或耐药者可选用万古霉素30mg/(kg·d)。分二次给药。

　　2)葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林2g，Q4h或头孢唑林，2g，Q8h。入上述药物均无效，可选用万古霉素。

　　3)真菌感染：两性霉素B。

　　外科治疗

　　1.继发于瓣膜重度反流致顽固性心力衰竭。

　　2.持续性菌血症或反复复发。

　　3.虽充分抗生素治疗，但反复发作动脉栓塞。

　　4.超声心动图示赘生物大(≥1Omm)。

　　5.心肌及/或瓣周脓肿。

　　6.人工瓣膜不稳定，霉菌性心内膜炎 。

　　预后与预防

　　未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎外，大多数患者可获细菌学治愈

　　死亡原因：心力衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂、肾功能衰竭。

　　预防措施：注意口腔卫生，进行拔牙、各种检查、手术时，均应在术前术后使用抗生素2～3天。