妇产科主治医师女性盆底功能障碍性疾病_第3页

[参考答案]

(一)选择题

A型题

1.E 分娩损伤是子宫脱垂最常见原因，尤其是阴道助产和第二产程延长者。

2.A 经产妇多见，多由于分娩造成盆腔组织松弛;C为I度重;D为Ⅱ度轻;

E为Ⅱ度重。

3.B 卵巢固有韧带不能保持子宫的位置，故与子宫脱垂的无关。

4.B B与尿瘘的预防无关，其余均是预防的方法。

5.B 本例诊断为子宫脱垂Ⅱ度重和宫颈较长。患者较年轻，适合作阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术，即Manchester手术。

6.C 宫颈外口位于处女膜缘，为子宫脱垂I度重。

7.A 此术式适用于I度子宫脱垂伴阴道前壁脱垂者。

8.C 主韧带是固定宫颈位置的重要组织。

9.A 根据病史和临床表现，尿瘘的诊断不难。分娩引起的损伤部位多为膀胱、阴道前壁和尿道，根据“不能控制的阴道溢液”这一症状考虑膀胱阴道瘘。尿道阴道瘘多为膀胱充盈时漏尿。

10.C 膀胱阴道瘘首选的辅助检查为亚甲蓝实验。即把亚甲蓝注人膀胱，观察阴道有无蓝染液体流出。

11.B 产伤引起的坏死性尿瘘不适宜立即修补，应当局部炎症消退、瘢痕软化和局部供血恢复后方可手术。一般为产后三个月修补。其余处理均正确。

B型题

12.B 宫颈外口降至处女膜缘但未超出处女膜缘，诊断子宫脱垂I度重型。

13.C 宫颈脱出阴道口外为子宫脱垂Ⅱ度轻型。

14.D 宫颈及部分宫体脱出阴道口为子宫脱垂Ⅱ度重型

15.A 亚甲蓝试验若见到蓝色液体经阴道壁小孔溢出为膀胱阴道瘘。若阴道内 流出清亮尿液为输尿管阴道瘘。

16.C 膀胱镜能了解膀胱内有无炎症、结石，瘘孔的位置和数目等;输尿管镜 检查能确定输尿管瘘的位置。

17.A 亚甲蓝试验能鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨认位置不明的极小瘘孔。

(二)判断题

1. (√) 2. (√)

(三)问答题

1.答：阴道前壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜，当盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损伤、张力减低导致其支持功能减弱，使膀胱及与其紧连的阴道前壁上2/3段移位，形成阴道前壁脱垂。阴道前壁 脱垂常伴有膀胱膨出(cystocele)和尿道膨出(urethrocele)，以膀胱膨出居多。阴道前壁脱垂分为3度：I度指膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内;Ⅱ度指部分阴道前壁脱出至阴道口外;Ⅲ度指阴道前壁完全脱出至阴道口外。

2.答：直肠阴道间筋膜以及耻骨尾骨肌纤维因长时间受压(如经阴道分娩第二产程延长)而过度伸展或撕裂，致使直肠前壁似盲袋凸向阴道后壁，成为伴直肠膨出的阴道后壁脱垂。

3.答：正常子宫两侧及后方有韧带与骨盆壁相连，骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托。使子宫纵轴与阴道纵轴间呈90°～100°交角，即使腹压增加，宫颈外口仍位于坐骨棘平面以上，子宫不致沿阴道方向下垂。若子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫完全脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。

4. 答：导致子宫脱垂的最主要原因是分娩损伤，因第二产程延长使盆底肌、筋膜以及子宫韧带过度伸展，张力降低，甚至出现撕裂，加之产褥早期过早参加重体力劳动.过高腹压将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾子宫推向阴道以致发生脱垂。此外，长时间腹压增加(慢性咳嗽、习惯性便秘等)及盆底组织先天发育不良或退行性变也是发生子宫脱垂的原因。

5.答：临床上以患者平卧用力向下屏气时子宫下降的最低点为分度标准，将子宫脱垂分为3度。I度轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，但未达处女膜缘;I度重型：宫颈外口已达处女膜缘，但未超出该缘，在阴道口可见到宫颈;Ⅱ度轻型：宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内;Ⅱ度重型：宫颈及部分宫体已脱出于阴道口外;Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

6.答：根据患者年龄、生育要求及全身健康状态，结合子宫脱垂的严重程度，可选择以下5种手术：①阴道前后壁修补术：适用于I、Ⅱ度阴道前后壁脱垂患者;②Manchester手术：适用于年龄较轻、宫颈较长，希望保留子宫的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂患者;③经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大，Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂、不需要保留子宫的患者;④阴道纵隔形成术：适用于年老体弱不能耐受较大手术且子宫无恶变可疑者;⑤子宫悬吊术(已较少应用)。

7.答：张力性尿失禁是指腹压增加甚至休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液溢出。检查方法：患者不解小便，取仰卧截石位，观察咳嗽时有否尿液自尿道口溢出，若有尿液溢出，检查者用食、中两指伸人阴道内，分别轻压阴道前壁尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示患者为张力性尿失禁。

8.答：生殖道与其邻近器官间有异常通道，称为生殖道瘘。临床上最多见的是尿瘘，其次是粪瘘，子宫腹壁瘘极罕见。

9.答：人体泌尿系统与生殖道之间形成的异常通道为泌尿生殖道瘘。根据泌尿生殖道瘘的发生部位不同，可分为膀胱阴道瘘(最多见)、尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘和输尿管阴道瘘。有时可同时并存两种或两种以上类别的尿瘘。

10.答：导致泌尿生殖瘘的原因很多，但以分娩时产伤造成尿瘘最常见，分为坏死型(产程过长致软产道受压过久缺血坏死)和创伤型(产科助产手术直接损伤)两种类型。其次是妇科手术时误伤输尿管或输尿管末端游离过度所致。

11.答：器械损伤所致的新鲜瘘孔，应在发现后立即手术修补，坏死型尿瘘或伴感染瘘孔应等待3～6个月，待炎症消除、瘢痕软化、局部血供恢复正常后再行修补手术，选择月经干净后3～7日内进行为好。

12.答：直肠阴道瘘是指人体直肠与阴道之间有异常通道，以致粪便由阴道后壁派出。直肠阴道瘘时稀便无法控制，阴道内不时出现阵发性排气现象。

13.答：有可能发生直肠阴道瘘的病史;大的直肠阴道瘘可在阴道窥阴器暴露下直接窥见瘘孔;极小的瘘孔常在阴道后壁能见到颜色鲜红的小肉芽样组织，可从该处用探针探测，同时另一手示指在直肠内直接接触到探针即可确诊。