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妇产科主治医师考试辅导:妊娠合并心脏病

中华考试网  【 】  [ 2017年7月17日 ]

妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭,是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病的发病率为1-4%。

1.种类

风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。

2.妊娠分娩对心脏病的影响

(1)妊娠期:血容量约增加35%,至孕32~34周达高峰。妊早期心排量增加较孕前平均增加30%-50%。心排量受孕妇体位影响极大,部分孕妇出现“仰卧低血压综合征”。子宫增大,膈肌上升使心脏向上向左移位2.5-3.0cm和大血管扭曲。心排量增加和心率加快,导致心肌轻度肥大易使心脏病孕妇发生心衰。

(2)分娩期:

为心脏负担最重的时期

第一产程:每次宫缩(250-500ml)回心血量增加,心排血量增加20%。

第二产程:除宫缩外,产妇屏气用力→肺循环压力增高→内脏血液→心脏负担最重。

第三产程:胎儿胎盘娩出后→子宫血窦内(500ml)血液→体循环→回心血量剧增。子宫迅速缩小,腹压骤降→内脏血管扩张→大量血液流向内脏,回心血量又减少→发生心衰。

(3)产褥期:产后3日血容量再度增加:子宫收缩、组织间液→体循环→心衰。

3.心脏病孕产妇最危险的时期:妊娠32~34周、分娩期及产褥期最初3日内。

4.心脏病代偿功能的分级

分4级:

(1)Ⅰ级:一般体力活动不受限(无症状)。

(2)Ⅱ级:一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短),休息时无症状。

(3)Ⅲ级:一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难),休息后无不适;或过去有心衰史。

(4)Ⅳ级:不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。

5.妊娠期早期心衰的诊断

诊断早期心衰临床表现:

轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

休息时心率每分钟超过110次,呼吸每分钟超过20次。

夜间端坐呼吸,或需到窗口呼吸新鲜空气。

肺底部出现少量持续湿罗音,咳嗽后不消失。

6.心脏病可否妊娠的依据:可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素,分析和估计心脏病患者能否随分娩、产褥期的负担,判断心脏病患者可否妊娠。

A.先天性心脏病

房间隔缺损;〈1cm2可妊娠和分娩,〉2cm2 孕前手术矫正。

室间隔缺损:〈1cm2可妊娠和分娩。

右向左分流型:法乐四联症、艾森曼格综合症,不宜妊娠。

B.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄:无血液动力学改变可耐受妊娠,有肺动脉高压终止妊娠。

二尖瓣关闭不全及狭窄:一般可耐受,严重手术后妊娠。

【对心脏病人耐受能力的判断】

可以妊娠:心脏病变较轻,心功能Ⅰ、Ⅱ级患者,妊娠后经适当治疗,估计能随妊娠和分娩,很少发生心力衰竭。

不宜妊娠:心脏病变较重,心功能Ⅲ级以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞,易在孕产期发生心衰,不宜妊娠。已妊娠,在妊娠早期人工终止。

7.心脏病孕产妇的主要死亡原因:心力衰竭和严重感染。

8.妊娠期处理

对不宜妊娠者:妊娠12周前行人工流产。

有心衰应在心衰控制后再终止妊娠。

允许继续妊娠者,预防心衰,防止感染。

(1)每日有足够睡眠,避免过劳和情绪激动。

(2)加强产前检查,妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次,了解心脏代偿功能,有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级以上者,应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。

(3)高蛋白、高维生素饮食,整个妊娠期体重增加不超过10kg,妊娠4个月起限制食盐摄入量。

(4)及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。

(5)洋地黄使用:

早期心衰的孕妇,地高辛0.25mg,每日2次口服,2~3日后可根据临床效果改为每日1次。不应达到饱和量,以备病情变化时能有加大剂量余地。不长期应用维持量,病情好转应停药。

9.分娩期处理

A.心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇:

产程开始给予抗生素预防感染,缩短第二产程

必要时阴道助产

产后产妇腹部放置沙袋,防止腹压骤降诱发心衰。

产后立即肌注吗啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。

若子宫收缩不佳,肌注缩宫素10~20U。

禁用麦角新碱,以防静脉压增高,引起心衰。

B.心功能Ⅲ级的初产妇,或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳,或另有产科指征者,均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉。有心衰时,应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量,以24小时静滴1000ml为宜。

10.产褥期处理

广谱抗生素预防感染至产后1周。

心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳。产后1周行绝育术。

练习题:

1.孕早期心脏病患者,决定是否能继续妊娠的重要依据是(C)

A.心脏病种类  B.心脏病变部位  C.心功能分级  D.症状严重程度 E.有否以往生育史

2.妊娠合并风湿性心脏病,下列哪项体征是早期心衰的可靠诊断依据(D)

A.心界扩大  B.心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音  C.肺底部持续性湿罗音

D.休息时心率〉110次/分  E.下肢凹陷性Ⅰ水肿

3.关于妊娠合并心脏病的处理下列哪项是错误的(C)

A.紫绀型心脏病患者经手术矫治,心功能改善为—Ⅱ级者,可以妊娠

B.早孕期有心衰发作者,应于心衰控制后终止妊娠

C.换瓣手术的心脏病妇女,由于凝血功能的特殊要求,不宜妊娠

D.单纯因二尖瓣病变而心功能恶化的孕期妇女,可以孕期作心脏矫治手术后继续妊娠

E.心功能Ⅲ级以上者,产后不宜哺乳,应于产褥早期回乳

4.经产妇,30岁,孕38周,妊娠合并心脏病,心功能Ⅲ级,腹围112cm,宫高37cm,临产后潜伏期10小时,外院转入,肛查宫口开2cm,先露S-3,未破膜,最恰当的处理是(B)

A.严密监护分娩  B.立即剖宫产  C.给镇静剂  D.人工破膜  E.催产素静滴,加强宫缩

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