2020中医内科主治医师考试《常见急症》考点：急性有机磷中毒

　　细目五　急性有机磷中毒

　　有机磷杀虫药具有杀虫效力高、对植物药害小等优点，是目前我国应用范围最广的一类农药。

　　要点一　概述

　　根据其毒力大小可分为剧毒类，如对硫磷(1605)、内吸磷(1059);高毒类，如甲胺磷、敌敌畏、乙硫磷;低毒类，如敌百虫、马拉硫磷。在生产和使用过程中常因操作不当或防护不周，经皮肤、呼吸道和消化道侵入人体，而引起中毒。生活中毒见于误服或自杀。有机磷杀虫药是神经毒物，吸收后在体内广泛抑制胆碱酯酶的活力，使乙酰胆碱不能被分解而大量积累，引起神经功能紊乱，出现一系列中毒症状和体征。根据其作用部位，可出现M样作用——毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、支气管分泌物增多、肺水肿、瞳孔缩小等；

　　N样作用——烟碱样症状：肌束震颤、肌肉痉挛、肌力减退；中枢神经系统症状：疲乏、烦躁不安、头晕、头痛、发热、言语障碍、精神恍惚，病情较重者出现意识障碍、阵发性惊厥甚至昏迷。

　　要点二　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断要点

　　1.病史

　　有有机磷杀虫药接触史或吞服史。

　　2.临床表现

　　呼气、呕吐物、体表有大蒜样臭味。有瞳仁缩小、肌肉震颤、流涎、大汗、气促，甚则惊厥、神昏等表现。

　　(二)鉴别

　　1.与食物中毒的鉴别

　　食物中毒，发病前有不洁饮食史，以急性胃肠炎表现为主，无肌震颤、瞳孔缩小、肺水肿等症状。

　　2.与阿片类中毒的鉴别

　　阿片类中毒病人可见瞳孔缩小，呼吸抑制，肺水肿等临床表现，应与有机磷杀虫药中毒仔细鉴别，鉴别诊断主要通过病史，病人呼出气味，血液胆碱酯酶活性测定。

　　要点三　西医处理

　　(一)常规处理

　　1.脱离污染源

　　立即将患者移离中毒现场，更换衣服，除敌百虫中毒外，受污皮肤均可用冷肥皂水或2%～5%碳酸氢钠溶液彻底冲洗。敌百虫中毒可用温水冲洗。

　　2.催吐

　　一般可用手指、羽毛在咽部探吐。在误食后即刻或1～2小时内催吐，较洗胃效果好。

　　3.洗胃

　　常用2%～4%碳酸氢钠溶液或生理盐水(如敌百虫中毒忌用碳酸氢钠)。每次洗胃液一般不超过500ml，以防胃内容物进入肠道。洗胃必须彻底，直至洗出液无农药气味为止。

　　(二)药物

　　1.阿托品的应用

　　阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效 ，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。可肌肉或静脉注射和静脉滴注，根据病情轻重使用不同剂量。轻度中毒首剂可用0.5～1mg皮下注射，中度中毒首剂2～4mg，重度中毒首剂5～10mg静脉注射，可反复应用，每15～30min重复一次，直至出现“阿托品化”，然后减量为0.5～1mg皮下或肌肉注射。

　　阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。如出现神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。中重度中毒一般与胆碱酯酶复活剂合用。

　　2.胆碱酯酶复活剂的应用

　　常用有解磷定、氯磷定，主要用于解除烟碱样症状 。复能剂的使用原则是：早期，足量，酌情重复用药及合理伍用阿托品。解磷定轻度中毒首剂0.4g，稀释后缓慢静脉注射。中度中毒0.8～1.2g，稀释后缓慢静脉注射，必要时2小时后重复使用。重度中毒1～1.6g，稀释后缓慢静脉注射，半小时后可视情况重复0.6～0.8g—次。氯磷定轻度中毒首剂0.25～0.5g，稀释后缓慢静脉注射，必要时2小时后重复一次。中度中毒0.5～0.75g，稀释后缓慢静脉注射，必要时2小时后0.5g重复使用，共3次。重度中毒0.75～1g，稀释后缓慢静脉注射，半小时后可重复一次，必要时每小时0.5g静脉滴注，共6小时。

　　(三)中间综合征

　　若患者在度过胆碱能危象的急性期，迟发性周围神经病发生之前，出现一组以部分颅神经(以第九、十对神经为主)支配的肌肉、屈颈肌肉、肢体近端肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻痹的临床表现，称中间综合征。临床表现有睑下垂、眼外展障碍、面瘫，甚至呼吸肌麻痹。发病机制尚不清楚，较为公认的是神经肌肉接头障碍学说。治疗在解毒的基础上给予气管插管、呼吸机辅助通气，直至自主呼吸恢复。同时注意防治并发症，补充热量，维持水、电解质及酸碱平衡。

　　(四)对症治疗

　　中毒过程中出现的肺衰、心衰、肾衰、脱证等，处理原则参见本书相关章节。严重患者可用肾上腺皮质激素或输新鲜血液。

　　要点四　辨证救治

　　1.实证

　　恶心，呕吐，呕吐物或呼出气有大蒜样气味，腹痛，腹泻，头晕，头痛，烦躁不安，甚则谵语神昏，舌红苔腻，脉滑数。

　　治法：解毒祛邪。

　　代表方

　　(1)解毒汤：金花草(鲜品)、崩大碗(鲜品)、银花(干品)、甘草。先将金花草、崩大碗捣烂，加清水250～400ml，滤汁，加红糖100g，加热煮沸，将银花、甘草研成粉末，与煎液混合即成，每日1～2剂，口服或鼻饲。

　　(2)银花三豆饮：银花、绿豆、黑豆、赤小豆、甘草，每日1剂，水煎成400ml，分2次服。

　　(3)绿豆甘草汤：绿豆、白茅根、银花、生甘草、石斛、丹参、大黄、竹茹，每日2剂，水煎成1000ml，分4次服。昏迷者，鼻饲给药。

　　(4)常用中成药：高热神昏者用安宫牛黄丸。也可用清开灵注射液40～60ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中静滴，或醒脑静注射液20～30ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中静滴。

　　2.虚证

　　呕恶清涎，腹痛腹泻，惊悸怔忡，筋惕肉(目闰)，神昏不识人，甚则汗出肢凉，呼吸气微，二便自遗，脉微细欲绝。

　　治法：益气回阳固脱。

　　代表方：参附汤加减，人参、附子等。

　　常用中成药：参麦注射液10～20ml静脉注射，或40～60ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中静滴。黄芪注射液30～50ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中静滴。

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