2020中医内科主治医师考试《常见急症》考点：脱证

　　细目一　脱证

　　脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。

　　要点一　概述

　　“脱”之名源自《灵枢·血脉论》篇：“阴阳之气，其新相得而未和合，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色而苍苍然”。本病为元气不足，营卫失和，邪毒内侵，或伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤，阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱，五络俱衰。属急危重症。

　　脱证是各种危重病常见的并发症，或邪毒内侵，内陷营血，或亡精失血，耗伤气阴，或温热之邪耗伤阴液，或阴寒之邪损伤阳气，皆可致气机逆乱，“阴阳气不向顺接”或“阴阳之气不相维系”而发脱证。其病性多属虚实夹杂，以虚为主。外感多因实致虚，内伤则可虚中夹实。现代医学各类休克可参考本病救治。

　　要点二　中医诊断

　　脱证的诊断要点

　　1.病史与发病特点

　　起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。

　　2.症状特点

　　神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉芤或伏。

　　要点三　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)休克诊断

　　1.症状与体征

　　(1)多有感染、失血、脱水、过敏、心脏病、创伤等发生休克的病因。

　　(2)意识异常：表情淡漠或烦躁不安、反应迟钝、神志模糊，甚至昏迷等。

　　(3)脉细速(>100次/分)或不能触及。

　　(4)四肢湿冷：胸骨部位指压阳性，皮肤花斑，有面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、呼吸表浅、尿少(<30ml/h)。

　　(5)收缩压<80mmHg，脉压差<20mmHg，原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。

　　2.休克分期

　　第一期 代偿性休克：患者神志清醒，但烦躁不安，恶心呕吐，脉搏加快，收缩压正常或偏低，舒张压轻度升高，脉压减小。皮肤苍白，口唇甲床发绀，肢体湿冷，出冷汗，尿量减少。

　　第二期 失代偿性休克：表情淡漠，反应迟钝，脉搏细数，呼吸表浅，皮肤湿冷，指端青紫，收缩压下降<80mmHg，表浅静脉萎陷，尿量<20ml/h，严重时陷入昏迷。

　　第三期 不可逆性休克：心脑肾等重要器官功能障碍，如急性肾衰竭、DIC等多脏器衰竭，甚至死亡。

　　(二)鉴别诊断

　　1.休克与晕厥

　　休克主要以循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足为主要特征，均有血压下降，但不一定有意识丧失。晕厥以急性起病伴有短暂的意识丧失为主要表现，昏迷是持续时间长而严重的意识丧失，二者均以意识丧失为特征，但不一定有血压下降。

　　2.各类休克鉴别

　　(1)心源性休克：有心脏病的原发病症状和体征 ，急性心梗时有典型的心电图及酶学改变，临床可见心脏泵功能衰竭，与周围循环衰竭并存。

　　(2)脓毒性休克(感染性休克)：常并发于肺部、胆管等感染，有发热等感染征象及毒素损害心脑肾等器官表现，心脏损害可有心力衰竭、心肌酶升高、心电图异常，但无急性心梗的演变过程。血常规白细胞总数及中性粒细胞升高。

　　(3)低血容量性休克：有大量失血或失液（剧烈腹泻、呕吐）史，血常规有红细胞计数及血红蛋白下降。

　　(4)过敏性休克：有过敏史或过敏原接触史，起病急骤 ，并迅速出现喉头水肿、呼吸困难及心肺受损征象。

　　要点四　西医治疗

　　脱证是临床急危重症，应立即进行监护救治。

　　1.一般治疗

　　应立即进入抢救程序，予吸氧，静脉给药、监护等综合救治。密切监测神志、呼吸、血压、心率、尿量等生命指标。

　　2.扩容

　　立即建立静脉通道，大量补液，可先选用生理盐水、5%葡萄糖盐水等晶体液，继之706代血浆或低分子右旋糖酐等胶体液，2小时内可输入1000ml液体，扩容基础上可适当使用血管活性药物。

　　3.纠正酸中毒和电解质紊乱

　　常用5%碳酸氢钠250～500ml每日静点，或根据血液二氧化碳结合力(CO2CP)计算所需量。根据血液检测钾、钠、氯浓度适当补充电解质。

　　4.血管活性药物

　　常用多巴胺、间羟胺 等。多巴胺3～10μg/(kg·min)静脉泵入，根据血压情况调整滴速，如果剂量达到20μg/(kg·min)时，血压仍不能恢复正常，可联合间羟胺10～30mg静脉泵入。

　　5.治疗原发病

　　(1)心源性休克：在以上治疗基础上，常合并使用血管扩张药硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等与多巴胺联合应用，缓慢静脉滴入。还可使用正性肌力药物，如强心甙、多巴酚丁胺、安力农等 。

　　(2)脓毒性休克：在以上治疗基础上，及早使用抗菌药物，可根据血培养选择有效抗生素，积极抗感染。适当小量使用糖皮质激素，改善微循环常使用山莨菪碱(654-2)。有血管内凝血(DIC)征象时可采用低分子肝素等治疗。

　　(3)过敏性休克：应立即抗过敏治疗，首选肾上腺素，立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.5～1ml，若首次剂量无效可于3～5min后重复注射，或1～2mg 加入液体中静脉点滴。糖皮质激素：地塞米松5～10mg入壶或静滴。钙制剂：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静点。之后再予补充血容量、升压、纠酸等治疗。

　　6.其他

　　心脏骤停者立即心肺复苏。严重喉头水肿者气管切开、人工呼吸支持或机械通气。肾衰竭者予透析等。

　　要点五　辨证救治

　　(一)脱证的辨证要点

　　1.气脱

　　神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。

　　2.阴脱

　　神情恍惚，面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。

　　3.阳脱

　　神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢厥冷，舌淡，苔白润，脉微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌淡而润，脉微欲绝。

　　(二)脱证的治疗原则

　　脱证属内科急危重症，为气机逆乱，阴阳不相维系或不能顺接之象，多属虚实夹杂，以虚为主。治疗上应益气回阳救阴，急固其本 。

　　(三)脱证的分证论治

　　1.气脱

　　面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。

　　治法：益气固脱。

　　代表方：独参汤。

　　常用药：人参，亦可以党参、黄芪代之。

　　2.阴脱

　　神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。

　　治法：救阴固脱。

　　代表方：生脉散。

　　常用药：人参、麦冬、五味子等。

　　3.阳脱

　　突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。

　　治法：回阳救逆。

　　代表方：参附汤 。

　　常用药：人参、附子。

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