2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点：自汗、盗汗

　　细目五　自汗、盗汗

　　(一)自汗

　　自汗是指不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗 。

　　(二)盗汗

　　寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗 。

　　要点一　概述

　　自汗：

　　早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识，明确指出汗液为人体津液的一种，并与血液有密切关系，所谓血汗同源 。故血液耗伤的人，不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。”在出汗异常的病证方面，谈到了多汗、寝汗、绝汗等。自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗盗汗。至于由其他疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参考本节辨证论治。

　　盗汗：

　　汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》 首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。宋·陈无择《三因极一病证方论·自汗论治》 对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。 ”并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源治疗 ，谓：“历节、肠痈、脚气、产褥等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥”。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚 。

　　明·张景岳《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。清·叶天士《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内 。”王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

　　现代医学中的甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗、盗汗可参考本节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)自汗、盗汗的病因

　　1.病后体虚

　　2.情志不调

　　3.嗜食辛辣

　　(二)自汗、盗汗的基本病机及转化

　　汗由津液化生而成 。上述几方面的病因，归纳言之，主要是通过以下两方面的原因而形成汗证：一是肺气不足或营卫不和，以致卫外失司而津液外泄 ;二是由于阴虚火旺或邪热郁蒸，逼津外泄 。病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常 。

　　病理性质有虚实之分，但虚多实少，一般自汗多为气虚，盗汗多为阴虚。属实证者，多由肝火或湿热郁蒸所致。虚实之间每可兼见或相互转化，如邪热郁蒸，久则伤阴耗气，转为虚证;虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证之间自汗日久可伤阴，盗汗久延则伤阳，以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。

　　盗汗多为阴虚，属实证者，多由肝火或湿热郁蒸所致。 虚实之间每可兼见或相互转化，如邪热郁蒸，久则伤阴耗气，转为虚证;虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证之间自汗日久可伤阴，盗汗久延则伤阳，以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。汗为心之液，由精气所化，不可过泄。若汗证持续时间较长，常发生精气耗伤的病变，以致出现神情倦怠，肢软乏力，不思饮食等症。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)自汗、盗汗的诊断要点

　　1.自汗

　　(1)不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗。

　　(2)除外其他疾病引起的自汗。作为其他疾病过程中出现的自汗，因疾病不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。

　　(3)有引起自汗的常见病因存在。

　　2.盗汗

　　(1)睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。

　　(2)除外其他疾病引起的盗汗。作为其他疾病过程中出现的盗汗，因疾病不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。

　　(3)有引起盗汗的常见病因存在。

　　(二)类证鉴别

　　1.自汗与脱汗

　　脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。其汗出的情况及病情的程度均较自汗、盗汗为重。

　　2.自汗与战汗

　　主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。与阴阳失调、营卫不和之自汗、盗汗迥然有别。

　　要点四　辨证论治

　　(一)自汗

　　1.自汗的辨证要点

　　应着重辨明阴阳虚实 。一般来说，汗证属虚者多。自汗多属气虚不固。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程较久或病重者，会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。

　　2.自汗的治疗原则

　　虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。 此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。

　　(二)盗汗

　　1.盗汗的辨证要点

　　应着重辨明阴阳虚实 。一般来说，盗汗属阴虚内热，但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程较久或病重者，会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。

　　2.盗汗的治疗原则

　　虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。 此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。

　　(三)自汗、盗汗的分证论治

　　1.肺卫不固证

　　汗出恶风 ，稍劳汗出尤甚，或表现半身、某一局部出汗，易于感冒， 体倦乏力，周身酸楚，面色?白少华，舌苔薄白，脉细弱。

　　治法：益气固表。

　　代表方：桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。

　　常用药：黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、白术、防风等。

　　2.心血不足证

　　自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。

　　治法：养血补心。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：人参、黄芪、白术、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、五味子、牡蛎、浮小麦等。

　　3.阴虚火旺证

　　夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热 ，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴降火。

　　代表方：当归六黄汤加减。

　　常用药：当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、五味子、乌梅等。

　　加减：以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。

　　4.邪热郁蒸证

　　蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黄染 ，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。

　　治法：清肝泄热，化湿和营。

　　代表方：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地、糯稻根等。

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