2020中医内科主治医师考试《肾系病证》考点：淋证

　　细目二　淋证

　　淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

　　要点一　概述

　　淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋閟”。

　　巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。” 这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。

　　根据本病的临床表现，类似于现代医学中的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，乳糜尿以及尿道综合征等病，凡是具有淋证特征者，均可参照本节内容辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　淋证的病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。

　　(一)淋证的病因

　　1.外感湿热

　　2.饮食不节

　　3.情志失调

　　4.禀赋不足或劳伤久病

　　(二)淋证的基本病机及转化

　　淋证的成因虽有内、外因之分，但其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。肾者主水，维持机体水液代谢。膀胱者州都之官，有贮尿与排尿功能。两者脏腑表里相关，经脉相互络属，共主水道，司决渎。当湿热等邪蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化的不同，及累及脏腑器官之差异，临床上乃有六淋之分。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)淋证的诊断要点

　　1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。 但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。

　　2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

　　3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

　　(二)类证鉴别

　　1.淋证与癃闭

　　二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如《医学心悟·小便不通》所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

　　2.血淋与尿血

　　血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

　　3.膏淋与尿浊

　　膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”

　　4.六种淋证

　　六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.急性膀胱炎(下尿路感染)

　　(1)症状：主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，偶见肉眼血尿。小腹及膀胱区可有疼痛不适，一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热。

　　(2)体征：可见膀胱区、肋脊点或输尿管点压痛或叩痛。

　　(3)实验室及其他检查：血常规检查多无异常。尿常规：尿沉渣镜检白细胞>5个/HP，严重者白细胞满视野，可有红细胞，少数出现肉眼血尿;尿蛋白含量多为微量～+。尿细菌学检查阳性。

　　2.急性肾盂肾炎

　　(1)症状：常发生于育龄妇女，起病急，临床表现与感染程度有关。膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛等较明显，腰痛和(或)下腹部痛。常伴全身感染症状，寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等。

　　(2)体征：肋脊点或输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。

　　(3)实验室及其他检查：

　　尿常规：尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞>5个HP或更多，可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为微量～+。有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。

　　尿细菌学检查：常取清洁中段尿培养及进行药敏试验，亦可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿，如细菌定量培养菌落计数≥105/ml则可确诊;如菌落计数为104～105/ml，则结果可疑;如<104/ml，则为污染。

　　血常规及血沉检查：血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多，血沉增快。

　　3.慢性肾盂肾炎

　　(1)症状：有尿路感染反复发作史，病程较长，发病隐蔽，少数可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的是间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。可有间歇性低热。疾病后期，因肾小管功能损害，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。

　　(2)体征：可有不同程度的肋脊点或输尿管点压痛、肾区叩痛，或上述症状不明显。

　　(3)实验室及其他检查：慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，肾小管性酸中毒等。同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌常为阳性。尿β2微球蛋白升高，晚期血尿素氮及血肌酐升高，最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。腹部X光平片和静脉肾盂造影及B超检查，可发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、反流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。

　　(二)鉴别

　　1.下尿路感染与肾结核

　　肾结核多具有较明显的膀胱刺激征，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。

　　2.下尿路感染与尿道综合征

　　本征仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。

　　要点五　辨证论治

　　(一)淋证的辨证要点

　　淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。

　　(二)淋证的治疗原则

　　实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿;以热灼血络为主者，治以凉血止血;以砂石结聚为主者，治以通淋排石;以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气;以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。

　　(三)淋证的分证论治

　　1.热淋

　　小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿通淋。

　　代表方：八正散加减。

　　常用药：瞿麦、篇蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁等。

　　加减：若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳;若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热;若阳明热盛者，加知母、石膏清气分之热;若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒;若气滞者，加青皮、乌药;若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。

　　2.石淋

　　尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，舌苔薄黄，脉弦或带数。

　　治法：清热利湿，排石通淋。

　　代表方：石韦散加减。

　　常用药：瞿麦、萹蓄、通草、滑石、金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香等。

　　3.血淋

　　小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。

　　治法：清热通淋，凉血止血。

　　代表方：小蓟饮子加减。

　　常用药：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、木通、生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草等。

　　4.气淋

　　郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。

　　治法：理气疏导，通淋利尿。

　　代表方：沉香散加减。

　　常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子等。

　　5.膏淋

　　小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。

　　治法：清热利湿，分清泄浊。

　　代表方：程氏萆薢分清饮加减。

　　常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、水蜈蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯心等。

　　加减：膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消痩，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤 补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤 。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸 。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸 加减。伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。夹瘀者，加三七、当归活血通络。

　　6.劳淋

　　小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。

　　治法：补脾益肾。

　　代表方：无比山药丸加减。

　　常用药：党参、黄芪、怀山药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎等。

　　加减：若中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色(白光)白，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟板滋养肾阴;阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　1.急性膀胱炎

　　(1)当发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。

　　(2)积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。抗菌治疗：对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。如左氧氟沙星0.2g，每日2次，和碳酸氢钠1.0g，一次顿服。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。

　　2.急性肾盂肾炎

　　尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林4～6g分次肌注或静注，头孢哌酮钠(先锋必)，每日2～4g静注，或头孢曲松钠(罗氏芬)，每日2～4g静注。疗程一般为10～14日。

　　3.慢性肾盂肾炎

　　慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物如磺胺、喹诺酮、头孢类、大环内酯类抗菌药物，分组轮流使用，每种抗菌药物服用2～3周后服用下一种抗菌药物，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，疗程半年至1年。

　　对于慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力祛除。如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等，以免复发。

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