2020中医内科主治医师考试《脾胃病证》考点：痢疾

　　细目八　痢疾

　　痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季常见的肠道传染病。

　　要点一　概述

　　《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，对其病因及临床特点作了简要的论述，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。

　　张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，其有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。

　　唐《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”。

　　宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名。

　　《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，提出通因通用的治痢原则。

　　本节讨论的内容以现代医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，而临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。

　　要点二　病因病机

　　(一)痢疾的病因

　　1.外感时邪

　　2.饮食不节(洁)

　　(二)痢疾的基本病机及转化

　　痢疾为病，虽有外感与饮食之不同，但两者可相互影响，往往内外交感而发病。病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。病理因素以湿热疫毒 为主，病理性质分寒热虚实。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)痢疾的诊断要点

　　1.以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症 。

　　2.暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等;久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈;疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

　　3.多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。

　　(二)类证鉴别

　　痢疾与泄泻

　　均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.细菌性痢疾

　　(1)流行病学资料：夏秋季有进食不洁食物史或有与菌痢病人接触史。

　　(2)症状：有发热、腹痛、脓血便及里急后重。中毒型起病急骤，伴意识障碍及循环或呼吸衰竭，而胃肠道症状早期表现不明显。病程超过两个月者为慢性菌痢。

　　(3)体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。休克型有口唇发绀，四肢末梢发凉，血压下降甚至测不出，脉搏细数，意识障碍。脑型有昏迷，呼吸改变，瞳孔变化。

　　(4)实验室及其他检查：①血象：急性期白细胞总数及中性粒细胞增高，慢性期可有贫血。②粪常规：有大量白细胞或脓细胞及红细胞，如见巨噬细胞有助于诊断。③粪便培养：可检出痢疾杆菌。

　　2.溃疡性结肠炎

　　(1)症状：①消化系统表现：腹泻，脓血便 ，甚至大量血便，腹痛 ，腹胀，常有里急后重，严重病例有食欲减退、恶心、呕吐。②全身表现：中、重型患者活动期常有发热。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。③肠外表现：包括关节、皮肤、眼、口、肝、胆等。

　　(2)体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。严重者可有消瘦、贫血、浮肿等体征。

　　(3)实验室及其他检查：①血液检查：可有贫血。活动期白细胞计数可有增高、血沉加快、C-反应蛋白增高。严重者可有血清白蛋白下降。②粪便检查：有黏液脓血。③结肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。④钡剂灌肠检查。

　　(二)鉴别

　　1.阿米巴痢疾

　　粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。

　　2.结肠癌

　　结肠镜与钡剂灌肠检查有价值，活检可确诊。

　　3.克罗恩病

　　结肠镜及病理活检、钡剂灌肠有助于鉴别。

　　4.肠易激综合征

　　粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。

　　5.其他

　　如其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

　　要点五　辨证论治

　　(一)痢疾的辨证要点

　　1.辨久暴，察虚实主次

　　暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实;久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。

　　2.识寒热偏重

　　大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热;大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

　　3.辨伤气、伤血

　　下痢白多赤少，湿邪伤及气分;赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。

　　(二)痢疾的治疗原则

　　痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。

　　刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈 ”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药 。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。

　　此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便 等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。

　　(三)痢疾的分证论治

　　1.湿热痢

　　腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清肠化湿，调气和血。

　　代表方：芍药汤加减。

　　常用药：黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、肉桂、金银花等。

　　2.疫毒痢

　　起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

　　治法：清热解毒，凉血除积。

　　代表方：白头翁汤合芍药汤加减。

　　常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、芍药、甘草、木香、槟榔、金银花、地榆、牡丹皮等。

　　3.寒湿痢

　　腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

　　治法：温中燥湿，调气和血。

　　代表方：不换金正气散加减。

　　常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、生姜、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实等。

　　4.阴虚痢

　　痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。

　　治法：养阴和营，清肠化湿。

　　代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。

　　常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆等。

　　5.虚寒痢

　　痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

　　治法：温补脾肾，收涩固脱。

　　代表方：桃花汤合真人养脏汤。

　　常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香等。

　　6.休息痢

　　下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

　　治法：温中清肠，调气化滞。

　　代表方：连理汤加减。

　　常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔等。

　　速记：痢湿芍药疫毒白，寒正息连驻寒真 。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)细菌性痢疾

　　1.对症治疗

　　消化道隔离;补充液体，及时纠正电解质紊乱和酸中毒;高热者予以退热剂及物理降温;毒血症状明显者酌情应用肾上腺皮质激素;腹痛剧烈者可应用解痉剂。

　　2.病原治疗

　　根据当地流行菌株或大便培养药敏结果选择敏感的抗菌药物，常选用喹诺酮类 如左氧氟沙星、氨基糖苷类、头孢类抗菌药物等。

　　3.循环衰竭处理

　　积极补充液体，扩充血容量，晶体液与胶体液并用。如血压仍不回升，则应用血管活性药物如多巴胺、阿拉明等。

　　4.呼吸衰竭处理

　　保持呼吸道通畅，吸氧，控制脑水肿，必要时应用呼吸兴奋剂。重症病人予以气管插管或气管切开应用人工呼吸机。

　　(二)溃疡性结肠炎

　　1.一般治疗

　　强调休息、饮食和营养。重症有继发感染，应积极抗菌治疗。

　　2.药物治疗

　　氨基水杨酸制剂，常用柳氮磺吡啶等;糖皮质激素;免疫抑制剂。

　　3.手术治疗

　　紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

　　择期手术指征：并发结肠癌变;慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。

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