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2020中医内科主治医师考试《脾胃病证》考点:便秘

来源:中华考试网    2019-12-03   【

  细目九 便秘

  便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。

  要点一 概述

  《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。如《素问·金匮真言论》说:“北方色黑,入通于肾,开窍于二阴。”《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳分类,如《伤寒论·辨脉法》提出:“其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。”将本病分为阳结与阴结 两类。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛,脾阴不足,以致大便干燥而坚的病机与证治,“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约。麻仁丸主之。”

  金元时期,张洁古首倡实秘、虚秘之 别,《医学启源·六气方治》说:“凡治脏腑之秘,不可一概论治,有虚秘,有实秘。有胃实而秘者,能饮食,小便赤。有胃虚而秘者,不能饮食,小便清利。”且主张实秘责物,虚秘责气。这种虚实分类法,经后世不断充实和发展,至今仍是临床论治便秘的纲领。

  本节所论是以便秘为主要症状的辨证论治,类似于现代医学的功能性便秘,同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘,直肠及肛门疾患引起的便秘,药物性便秘,内分泌及代谢性疾病的便秘,以及肌力减退所致的排便困难等,可参照本节内容,并结合辨病处理。

  要点二 病因病机

  (一)便秘的病因

  1.饮食不节

  2.情志失调

  3.年老体虚

  4.感受外邪

  (二)便秘的基本病机及转化

  便秘的基本病变属大肠传导失常 ,同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。

  便秘的病性可概括为寒、热、虚、实 四个方面。燥热内结于肠胃者,属热秘;气机郁滞者,属实秘;气血阴阳亏虚者,为虚秘;阴寒积滞者,为冷秘或寒秘。四者之中,又以虚实为纲,热秘、气秘、冷秘属实,阴阳气血不足的便秘属虚。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)便秘的诊断要点

  1.排便间隔时间超过自己的习惯1天以上,或两次排便时间间隔3天以上。

  2.大便粪质干结,排出艰难,或欲大便而艰涩不畅。

  3.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

  4.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。

  (二)类证鉴别

  便秘与肠结:两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病,因大肠通降受阻所致,表现为腹部疼痛拒按,大便完全不通,且无矢气和肠鸣音,严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病,因大肠传导失常所致,表现为腹部胀满,大便干结艰行,可有矢气和肠鸣音,或有恶心欲吐,食纳减少。

  要点四 辨证论治

  (一)便秘的辨证要点

  便秘的辨证当分清虚实,实者包括热秘、气秘和冷秘,虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。

  (二)便秘的治疗原则

  便秘的治疗应以通下为主,但决不可单纯用泻下药,应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致,故以祛邪为主,给予泻热、温散、通导之法,使邪去便通;虚秘为肠失润养、推动无力而致,故以扶正为先,给予益气温阳、滋阴养血之法,使正盛便通。

  (三)便秘的分证论治

  1.实秘

  (1)热秘

  大便干结,腹胀腹痛,口干口臭,面红心烦,或有身热,小便短赤,舌红,苔黄燥,脉滑数。

  治法:泻热导滞,润肠通便。

  代表方:麻子仁丸加减。

  常用药:大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。

  (2)气秘

  大便干结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作,纳食减少,胸胁痞满,舌苔薄腻,脉弦。

  治法:顺气导滞。

  代表方:六磨汤加减。

  常用药:木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。

  (3)冷秘

  大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按,胁下偏痛,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。

  治法:温里散寒,通便止痛。

  代表方:温脾汤合半硫丸加减。

  常用药:附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、苁蓉、乌药等。

  2.虚秘

  (1)气虚秘

  大便并不干硬,虽有便意,但排便困难,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,脉弱。

  治法:益气润肠。

  代表方:黄芪汤加减。

  常用药:黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。

  (2)血虚秘

  大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,健忘,口唇色淡,舌淡苔白,脉细。

  治法:养血润燥。

  代表方:润肠丸加减。

  常用药:当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。

  (3)阴虚秘

  大便干结,如羊屎状,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。

  治法:滋阴通便。

  代表方:增液汤加减。

  常用药:玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参等。

  (4)阳虚秘

  大便干或不干,排出困难,小便清长,面色白(光)白,四肢不温,腹中冷痛,或腰膝酸冷,舌淡苔白,脉沉迟。

  治法:温阳通便。

  代表方:济川煎加减。

  常用药:肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。

  速记:热麻六磨血润肠,气虚黄芪冷温脾,阴虚增液阳虚济

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