2020中医内科主治医师《心系疾病》知识点：癫狂

　　细目四　癫狂

　　癫及狂，都属于神志失常的疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，打骂毁物，动而多怒为特征。因二者在临床症状上难以截然分开，又可相互转化，故以癫狂并称。

　　要点一 概述

　　癫狂病名出自《内经》，该书对本病的症状、病因病机及治疗均有较系统的描述。《素问·至真要大论》，指出了火邪扰心可致发病。《灵枢·癫狂》明确指出多为情志因素致病。《素问·病能论》提出以生铁落为饮。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今有实用意义。《难经·二十难》提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。

　　《丹溪心法·癫狂》提出了癫狂与“痰”的密切关系，为后世用吐法治疗本病建立了理论基础。到了明代，王肯堂提出癫与狂之不同，给后世辨证治疗提示了正确依据，清·王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”，开创从瘀治疗癫狂之先河。

　　现代医学的精神分裂症、躁狂忧郁症、更年期精神病等可参考本节内容辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)癫狂的病因

　　癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起神志异常。

　　1.七情内伤

　　2.饮食失节

　　3.先天不足

　　(二)癫狂的基本病机及转化

　　病变所属脏腑，主要在心肝，涉及脾胃，久而伤肾。病理因素以气、痰、火、瘀为主，四者有因果兼夹的关系，且多以气郁为先。

　　本病初起多属实证，久则虚实夹杂。癫证多由痰气郁结，蒙蔽心窍，久则心脾耗伤，气血不足。狂证多因痰火上扰，心神不安，久则火盛伤阴，心肾失调。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)癫狂的诊断要点

　　1.癫病以神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次为特征;狂病以喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏，动而多怒为特征。

　　2.有癫狂的家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。

　　3.排除药物、中毒、热病原因所致。

　　(二)类证鉴别

　　1.癫证与郁病

　　两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。

　　2.癫证与痴呆

　　癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。

　　要点四　辨证论治

　　(一)癫狂的辨证要点

　　1.区分癫证与狂证

　　癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹存，临床极为难治。

　　2.辨病性虚实

　　初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。

　　(二)癫狂的治疗原则

　　本病初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降(泄)火豁痰，化瘀通窍;后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。

　　(三)癫狂的分证论治

　　1.癫证

　　(1)痰气郁结证

　　精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红，苔腻而白，脉弦滑。

　　治法：理气解郁，化痰醒神。

　　代表方：逍遥散合顺气导痰汤加减。

　　常用药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、枳实、木香、香附、半夏、陈皮、胆星、郁金、石菖蒲等。

　　(2)心脾两虚证

　　神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

　　治法：健脾益气，养心安神。

　　代表方：养心汤合越鞠丸加减。

　　常用药：人参、黄芪、炙甘草、香附、神曲、苍术、茯苓、当归、川芎、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子等。

　　2.狂证

　　(1)痰火扰神证

　　起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

　　治法：清心泻火，涤痰醒神。

　　代表方：生铁落饮加减。

　　常用药：龙胆草、黄连、连翘、胆星、贝母、橘红、竹茹、石菖蒲、远志、茯神、生铁落、朱砂、玄参、天冬、麦冬、丹参等。

　　(2)痰热瘀结证

　　癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。

　　治法：豁痰化瘀，调畅气血。

　　代表方：癫狂梦醒汤加减。

　　常用药：半夏、胆南星、陈皮、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤芍、丹参等。

　　加减：若蕴热者加黄连、黄芩以清之;有蓄血内结者，加服大黄(庶虫)虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血;不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。

　　(3)火盛阴伤证

　　癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。

　　治法：育阴潜阳，交通心肾。

　　代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。

　　常用药：川黄连、黄芩、生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍、人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、生龙齿、琥珀、朱砂等。

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