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2020中医内科主治医师《心系疾病》知识点:不寐

来源:中华考试网    2019-11-08   【

  细目三 不寐

  不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不眠,常影响患者的正常工作、生活和健康。

  要点一 概述

  不寐病名首见于《难经·四十六难》。不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类,提出“虚劳虚烦不得眠”的论述,至今临床仍有应用价值。《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一……其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。”明·李中梓提出:“不寐之故,大约有五:一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和。”

  明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论。清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年人阴气衰弱,则睡轻微易知。”说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。

  现代医学的睡眠障碍、神经衰弱、更年期综合征、慢性消化不良等以不寐为主要临床表现时,可参考本节内容辨证论治。

  要点二 病因病机

  (一)不寐的病因

  人之寤寐,由心神控制,而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节,情志失常,劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素,导致心神不安,神不守舍,不能由动转静而致不寐病证。

  1.饮食不节

  2.情志失常

  3.劳逸失调

  4.病后体虚

  (二)不寐的基本病机及转化

  不寐的病机总属阳盛阴衰,阴阳失交。一为阴虚不能纳阳,一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心,与肝、脾、肾密切相关。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)不寐的诊断

  1.轻者寐困难或寐而易醒,醒后不寐,连续3周以上,重者彻夜难眠。

  2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

  3.常有饮食不节,情志失常,劳倦、思虑过度,病后,体虚等病史。

  (二)类证鉴别

  不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症,表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒,亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者,则应以祛除有关病因为主。

  要点四 辨证论治

  (一)不寐的辨证要点

  1.分虚实

  虚证,多属阴血不足,心失所养,临床特点为体质瘦弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘。实证为邪热扰心,临床特点为心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤。

  2.辨病位

  病位主要在心,由于心神的失养或不安,神不守舍而不寐,且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐,多为肝火内扰;脘闷苔腻而不寐,多为胃腑宿食,痰热内盛;心烦心悸,头晕健忘而不寐,多为阴虚火旺,心肾不交;面色少华,肢倦神疲而不寐,多属脾虚不运,心神失养;心烦不寐,触事易惊,多属心胆气虚等。

  (二)不寐的治疗原则

  治疗当以补虚泻实,调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余,如疏肝泻火,清化痰热,消导和中;虚证补其不足,如益气养血,健脾补肝益肾。在此基础上安神定志,如养血安神,镇惊安神,清心安神。

  (三)不寐的分证论治

  1.肝火扰心证

  不寐多梦,甚则彻夜不眠,急躁易怒,伴头晕头胀,目赤耳鸣,口干而苦,不思饮食,便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦而数。

  治法:疏肝泻火,镇心安神。

  代表方:龙胆泻肝汤加减。

  常用药:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石等。

  加减:若头晕目眩,头痛欲裂,不寐躁怒,大便秘结者,可用当归龙荟丸。

  2.痰热扰心证

  心烦不寐,胸闷脘痞,泛恶嗳气,伴口苦,头重,目眩,舌偏红,苔黄腻,脉滑数。

  治法:清化痰热,和中安神。

  代表方:黄连温胆汤加减。

  常用药:半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石等。

  加减:若不寐伴胸闷嗳气,脘腹胀满,大便不爽,苔腻脉滑,加用半夏秫米汤和胃健脾,交通阴阳,和胃降气。

  3.心脾两虚证

  不易入睡,多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,伴头晕目眩,四肢倦怠,腹胀便溏,面色少华,舌淡苔薄,脉细无力。

  治法:补益心脾,养血安神。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香等。

  4.心肾不交证

  心烦不寐,入睡困难,心悸多梦,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,咽干少津,男子遗精,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。

  治法:滋阴降火,交通心肾。

  代表方:六味地黄丸合交泰丸加减。

  常用药:熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂等。

  加减:若心阴不足为主者,可用天王补心丹以滋阴养血,补心安神。

  5.心胆气虚证

  虚烦不寐,触事易惊,终日惕惕,胆怯心悸,伴气短自汗,倦怠乏力,舌淡,脉弦细。

  治法:益气镇惊,安神定志。

  代表方:安神定志丸合酸枣仁汤加减。

  常用药:人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母等。

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