2020中医内科主治医师《心系疾病》知识点：不寐

　　细目三　不寐

　　不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠，常影响患者的正常工作、生活和健康。

　　要点一　概述

　　不寐病名首见于《难经·四十六难》。不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明·李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”

　　明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论。清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。

　　现代医学的睡眠障碍、神经衰弱、更年期综合征、慢性消化不良等以不寐为主要临床表现时，可参考本节内容辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)不寐的病因

　　人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。

　　1.饮食不节

　　2.情志失常

　　3.劳逸失调

　　4.病后体虚

　　(二)不寐的基本病机及转化

　　不寐的病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)不寐的诊断

　　1.轻者寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

　　2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

　　3.常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。

　　(二)类证鉴别

　　不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。

　　要点四　辨证论治

　　(一)不寐的辨证要点

　　1.分虚实

　　虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。

　　2.辨病位

　　病位主要在心，由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰;脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛;心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交;面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养;心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。

　　(二)不寐的治疗原则

　　治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中;虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。

　　(三)不寐的分证论治

　　1.肝火扰心证

　　不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

　　治法：疏肝泻火，镇心安神。

　　代表方：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石等。

　　加减：若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

　　2.痰热扰心证

　　心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清化痰热，和中安神。

　　代表方：黄连温胆汤加减。

　　常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石等。

　　加减：若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气。

　　3.心脾两虚证

　　不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

　　治法：补益心脾，养血安神。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香等。

　　4.心肾不交证

　　心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴降火，交通心肾。

　　代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。

　　常用药：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂等。

　　加减：若心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神。

　　5.心胆气虚证

　　虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

　　治法：益气镇惊，安神定志。

　　代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。

　　常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母等。

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