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2020中医内科主治医师《心系疾病》知识点:胸痹

来源:中华考试网    2019-11-07   【

  细目二 胸痹(附:真心痛)

  胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则疼痛如刺、如灼、如绞,严重者心痛彻背,背痛彻心。

  要点一 概述

  《灵枢·厥病》把心痛严重,并迅速造成死亡者,称为“真心痛”,谓:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”

  汉代·张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称,把病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,认为乃本虚标实之证。在治疗上,根据不同证候,制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂,以取温通散寒,宣痹化湿之效,体现了辨证论治的特点。

  《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛,《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛,为治疗胸痹开辟了广阔的途径。

  现代医学的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死等病证,可参照本篇辨证论治。

  要点二 病因病机

  (一)胸痹的病因

  1.寒邪内侵

  2.饮食失调

  3.情志失节

  4.劳倦内伤

  5.年迈体虚

  (二)胸痹的基本病机及转化

  胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等脏。

  其临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。

  本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰;标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞,且可相兼为病,如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)胸痹的诊断

  1.胸痹以胸部闷痛为主症,患者多见膻中或心前区突发憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性,一般持续几秒到几十分钟,休息或用药后可缓解。

  2.常伴有心悸、气短、自汗,甚则喘息不得卧,严重者可见胸痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,脉散乱或微细欲绝等危候,可发生猝死。

  3.多见于中年以上,常因情绪波动、劳累过度、饱食之后或气候变化而诱发,亦有无明显诱因或安静时发病者。

  (二)类证鉴别

  1.胸痹与悬饮

  悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹为当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

  2.胸痹与胃脘痛

  胸痹之不典型者可表现为胃脘部剧痛,故易混淆。但胸痹以闷痛、绞痛为主,为时较短,虽可与饮食有关,但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有嗳气、呃逆、嘈杂、泛吐酸水或清涎等胃部症状。

  3.胸痹与真心痛

  真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等的危重急症。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,它与冠状动脉痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病,亦称缺血性心脏病。近年提出的急性冠脉综合征是一组综合病征,包括不稳定型心绞痛、非S-T段抬高型心肌梗死和S-T段抬高型心肌梗死。它们共同的病理基础是不稳定的粥样斑块发生各种变化,如斑块内出血使其迅速增大或斑块纤维帽破裂,局部血小板激活聚集形成血栓,血管发生痉挛等引起冠脉不完全或完全性阻塞,此时患者发生严重的胸痛等表现,需紧急处理。

  目前根据冠心病临床特点将其分为五种类型:①无症状心肌缺血型;②心绞痛型;③心肌梗死型;④缺血性心肌病型;⑤猝死型。

  心绞痛

  (1)症状

  稳定型心绞痛:胸痛多发生在胸骨体上段或中段后方,可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至咽、颈及下颌部。体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等可诱发胸痛。胸痛常为压迫、憋闷、紧缩感。历时短暂,一般为3~5min,很少超过15min。去除诱因和(或)舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。

  不稳定型心绞痛:不稳定型心绞痛胸部绞痛的性质与稳定型心绞痛相似,通常程度重、持续时间更长可达30min。出现静息和夜间心绞痛,可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。含服硝酸甘油不能完全缓解。也有症状不典型者。

  (2)体征:发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律;暂时性心尖部收缩期杂音,第二心音分裂及交替脉。

  (3)实验室及其他检查:心电图表现:约有半数心绞痛患者,在未发作时的ECG正常,部分患者可有S-T段下移和(或)T波倒置,各种早搏、房室或束支传导阻滞等心律失常。运动负荷试验、动态心电图或心绞痛发作时心电图的记录,大部分可有特征性的缺血图形;变异型心绞痛发作时则相关导联S-T段呈弓背向上抬高,发作过后数分钟内逐渐恢复。冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。可使左、右冠状动脉及其主要分支清楚地显影,可发现狭窄性病变的部位并估计其程度,管腔直径狭窄70%~75%。以上会严重影响血供,50%~70%者也具有一定意义。超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常, 冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。

  (二)鉴别诊断

  1.心绞痛与急性心肌梗死

  急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间可达数小时,常伴有休克、心律失常及心力衰竭,含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高,并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白Ⅰ、肌钙蛋白T等增高。

  2.心绞痛与其他疾病引起的心绞痛

  严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病均可引起心绞痛,可根据其他临床表现进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影呈阴性且无冠状动脉痉挛,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。

  3.心绞痛与肋间神经痛

  肋间神经痛的疼痛常累及1~2个肋间,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,局部有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛,含服硝酸甘油无效。结合心电图等相关检查故不难与心绞痛鉴别。

  要点五 辨证论治

  (一)胸痹的辨证要点

  1.辨标本虚实

  胸痹总属本虚标实之证,辨证首先辨别虚实,分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同,本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者:闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者,多属气滞;胸部窒闷而痛,伴唾吐痰涎,苔腻,脉弦滑或弦数者,多属痰浊;胸痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧,伴畏寒肢冷,舌淡荅白,脉细,为寒凝心脉所致;刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,脉结代或涩,由心脉瘀滞所致。

  本虚者:心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心慌,气短、乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代者,多属心气不足;若绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细,则为心阳不振;隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,则属气阴两虚表现。

  2.辨病情轻重

  疼痛持续时间短暂,瞬息即逝者多轻;持续时间长,反复发作者多重;若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为顺症;服药后难以缓解者常为危候。

  (二)胸痹的治疗原则

  基于本病病机为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标,后治其本,先从祛邪入手,然后再予扶正,必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉治法;本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。

  (三)胸痹的分证论治

  1.心血瘀阻证

  心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。

  治法:活血化瘀,通脉止痛。

  代表方:血府逐瘀汤加减。

  常用药:川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金等。

  加减:气虚血瘀,伴气短乏力,自汗,脉细弱或结代者,用人参养营汤合桃红四物汤加减,重用人参、黄芪等益气祛瘀之品;猝然心痛发作,可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等。

  2.气滞心胸证

  心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,舌苔薄或薄腻,脉细弦。

  治法:疏肝理气,活血通络。

  代表方:柴胡疏肝散加减。

  常用药:柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。

  加减:若胸闷心痛明显,可合用失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用;气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散;便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。

  3.痰浊闭阻证

  胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,舌苔浊腻或白滑,脉滑。

  治法:通阳泄浊,豁痰宣痹。

  代表方:栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

  常用药:瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。

  加减:若痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金,以清化痰热而理气活血。

  4.寒凝心脉证

  猝然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,舌苔薄白,脉沉紧或沉细。

  治法:辛温散寒,宣通心阳。

  代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

  常用药:桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。

  加减:若胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者为阴寒极盛之胸痹重症,当用温通散寒之法,予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等;若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。

  5.气阴两虚证

  心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚。伴倦怠乏力,声息低微,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,舌苔薄白,脉虚细缓或结代。

  治法:益气养阴,活血通脉。

  代表方:生脉散合人参养荣汤加减。

  常用药:人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归等。

  6.心肾阴虚证

  心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。

  治法:滋阴清火,养心和络。

  代表方:天王补心丹合炙甘草汤加减。

  常用药:生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶等。

  加减:若阴不敛阳,虚火内扰心神,虚烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤;若心肾阴虚,兼见头晕目眩,腰酸膝软,遗精盗汗,心悸不宁,口燥咽干,用左归饮。

  7.心肾阳虚证

  心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。

  治法:温补阳气,振奋心阳。

  代表方:参附汤合右归饮加减。

  常用药:人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂等。

  加减:若肾阳虚衰,不能制水,水饮上凌心肺,症见水肿、喘促、心悸,用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮;若阳虚欲脱厥逆者,用四逆加人参汤。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  (一)稳定型心绞痛

  1.发作时的治疗

  目的为迅速终止发作。

  (1)休息、吸氧。

  (2)药物治疗:主要使用硝酸酯制剂,具有扩张冠脉,降低阻力,增加冠脉循环血流量,扩张周围血管,减少静脉回心血量,降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压,减低心脏前后负荷,减低心肌耗氧量等作用。硝酸甘油0.5mg,舌下含化,1~2min起效,0.5小时后消失;必要时可重复使用,容易迅速耐药,停用10小时以上可恢复。硝酸异山梨酯(消心痛)5~10mg,舌下含化,2~3min起效,作用维持2~3小时。亚硝酸异戊酯为极易气化的液体,每安瓿0.2ml,用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入,约10~15秒起效,数分钟消失。对于变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平5~10mg,也可与硝酸甘油合用。严重者可以静脉泵入硝酸甘油每日10mg,或单硝酸异山梨酯每日60mg。

  2.缓解期的治疗

  目的为防止复发,改善冠脉循环。

  (1)硝酸酯制剂:硝酸异山梨酯5~20mg,每天3次;单硝酸异山梨酯20~40mg,每天2~3次;硝酸酯类尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、皮肤贴片等制剂。

  (2)β受体阻滞剂:阻断拟交感胺类对心脏受体的作用,减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量,缓解心绞痛的发作。使非缺血的心肌区小动脉收缩,故增加缺血区的血流量,改善心肌代谢,抑制血小板聚集。与硝酸酯类有协同作用。常用制剂:①普萘洛尔(心得安)10mg,每天2~3次,逐步加量至100mg/天②美托洛尔25~50mg,每天3次;③比索洛尔5mg,每天1次。

  (3)钙拮抗剂:抑制钙离子进入细胞内,因而抑制心肌收缩,减少氧耗;扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛;扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷;降低血黏度。常用制剂:维拉帕米80mg,每天3次;或缓释剂240mg,每天1次。硝苯地平10~20mg,每天3次;其缓释剂20~40mg,每天1~2次。地尔硫卓30~60mg,每天3次;其缓释剂45~90mg,每天2次。

  (4)其他:心绞痛发作时血液多呈高凝状态,多种凝血因子及血小板活化因子被激活,因此,需使用抗凝药物。常用:抗血小板聚集药物,阿司匹林50~100mg,每天1次口服;双嘧达莫25~50mg,每天3~4次口服;氯吡格雷75mg,每天1次口服;或肝素钠100~200mg静脉滴注,每天1次;或肝素钙7500U皮下注射,每天2~3次;或低分子肝素0.3~0.4ml皮下注射,每天2次。

  (5)外科治疗:冠状动脉内支架安置术、冠状动脉搭桥术等。

  (二)不稳定心绞痛患者应住院,并立即开始抗心肌缺血治疗

  1.卧床休息,心电监测。发作期应吸氧,使监测血氧饱和度在90%以上。必要时予以小剂量镇静剂和抗焦虑药物。

  2.硝酸酯类药物静滴可首选,如无禁忌证应及早开始应用β受体阻滞剂,钙拮抗剂可作为次选药物,但治疗变异型心绞痛则疗效最佳。

  3.抗血栓药物。

  4.抗血小板凝集药物。

  5.其他:有条件的医院应行急诊冠脉造影,选择恰当的介入治疗或外科手术治疗。

  附:真心痛

  真心痛是胸痹进一步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。如《灵枢·厥病》谓:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”本虚是发病基础,发病条件是标实。如寒凝气滞,血瘀痰浊,闭阻心脉,心脉不通,出现心胸疼痛(心绞痛),严重者部分心脉突然闭塞,气血运行中断,可见心胸猝然大痛,而发为真心痛(心肌梗死)。

  若心气不足,运血无力,心脉瘀阻,心血亏虚,气血运行不利,可见心动择,脉结代(心律失常);若心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌心射肺,可出现心悸、水肿、喘促(心力衰竭),或亡阳厥脱,亡阴厥脱(心源性休克),或阴阳俱脱,最后导致阴阳离决。总之,本病其位在心,其本在肾,总的病机为本虚标实,而在急性期则以标实为主。

  心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状,其疼痛剧烈,难以忍受,且范围广泛,持续时间长久,患者常有恐惧、濒死感。因此,在发作期必须选用有速效止痛作用之药物,以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治,常以补气活血、温阳通脉为法,可与胸痹辨证互参。

  心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药,或舌下含化复方丹参滴丸,或速效救心丸,或麝香保心丸,缓解疼痛,并合理护理:卧床休息,低流量给氧,保持情绪稳定,大便通畅等。必要时采用中西医结合治疗。

  (一)真心痛的辨证治疗

  1.气虚血瘀证

  心胸刺痛,胸部闷窒,动则加重,伴短气乏力,汗出心悸,舌体胖大,边有齿痕,舌质黯淡或有瘀点瘀斑,舌苔薄白,脉弦细无力。

  治法:益气活血,通脉止痛。

  代表方:保元汤合血府逐瘀汤加减。

  常用药:人参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参、柴胡、枳壳、桔梗、甘草等。

  2.寒凝心脉证

  胸痛彻背,胸闷气短,心悸不宁,神疲乏力,形寒肢冷,舌质淡黯,舌苔白腻,脉沉无力,迟缓或结代。

  治法:温补心阳,散寒通脉。

  代表方:当归四逆汤加味。

  常用药:当归、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七、丹参等。

  加减:痛剧急予苏合香丸之类。

  3.正虚阳脱证

  心胸绞痛,胸中憋闷或有窒息感,喘促不宁,心慌,面色苍白,大汗淋漓,烦躁不安或表情淡漠,重则神识昏迷,四肢厥冷,口开目合,手撒尿遗,脉疾数无力或脉微欲绝。

  治法:回阳救逆,益气固脱。

  代表方:四逆加人参汤加减。

  加减:若阴竭阳亡,可合生脉散,并可急用独参汤灌胃或鼻饲,或参附注射液50ml,不加稀释直接推注,每15min—次,直至阳气回复,四肢转暖,改用参附注射液100ml继续滴注,待病情稳定后,改用参附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,直至病情缓解。

  真心痛系由于心脉阻塞心脏相应部位所致,由于阻塞部位和程度的不同,表现不同的临床症状。在治疗上除上述辨证施治外,尚可行辨病治疗,可选用丹参注射液、血栓通注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、红花注射液等活血中药静脉点滴,具有一定程度的活血抗凝作用,并可扩张冠状动脉,对真心痛的恢复也起着重要作用。

  (二)相关西医疾病的诊断与治疗

  1.急性心肌梗死的诊断

  (1)症状

  1)胸部疼痛:疼痛为最早出现和最突出的症状,部位、性质与心绞痛相似,程度更剧烈,持续时间更长,可达数小时或数天,多无诱因,休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感,少数无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛性质和部位不典型,疼痛可位于上腹部,易被误认为急腹症。

  2)心律失常:多发生于起病1~2周内,在24小时内最多见。以室性心律失常最多,房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。

  3)低血压和休克:疼痛时可有血压下降,若疼痛缓解后而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷,脉细而快,大汗淋漓,尿量减少,神志迟钝,甚至昏厥者,则为心源性休克。

  4)心力衰竭:主要是急性左心衰竭,部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰竭。

  5)其他症状:疼痛剧烈时,常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气。多数患者发病后24~48小时出现发热,程度与梗死范围呈正相关,体温一般在38℃左右,持续约1周。

  (2)体征:心脏浊音界可轻至中度增大;心率可增快或减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音及第三心音奔马律;10%~20%的患者第2~3天出现心包摩擦音,为反应性纤维蛋白性心包炎所致;心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致;可有各种心律失常。血压早期可增高,以后几乎均降低。其他有与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征。

  (3)实验室及其他检查

  1)心电图:特征性改变:①急性Q波性心肌梗死:宽而深的Q波(病理性Q波)或QS波,一般指Q波时间大于0.04秒,深度大于同导联R波的1/4。S-T段抬高呈弓背向上型;T波倒置,往往宽而深,两支对称。②急性非Q波性心肌梗死:无病理性Q波,有普遍性S-T段压低≥0.1mV,但aVR导联(有时还有V1导联)S-T段抬高或有对称性T波倒置。也仅有T波倒置改变的心肌梗死。

  动态性改变:急性Q波性心肌梗死,起病数小时内,可无异常或出现高耸的T波。数小时后,S-T段明显抬高,弓背向上,与T波融合成单曲线;数小时至2天内出现病理性Q波,为急性期改变,大多数永久存在。S-T段抬高持续数天至两周左右,逐渐回到基线水平,T波则变为平坦或倒置,为亚急性期改变。数周至数月后,T波呈V形倒置,为慢性期改变。T波倒置可永久存在,也可在数年内逐渐恢复。

  2)血肌钙蛋白测定:血清肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)或肌钙蛋白T(cTnT)测定是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物。在起病3~4小时后升高,cTnⅠ于11~24小时达高峰,持续7~10天;cTnT于24~48小时达高峰,持续10~14天。血清心肌酶CK-MB增加的程度能较准确反映梗死的范围,其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的成败。

  2.急性心肌梗死治疗

  及早发现,及早住院,并加强住院前的急救处理。治疗重点是尽量保护和维持心脏功能,挽救濒死心肌,缩小心肌缺血范围,防止梗死扩大,及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症,防止猝死,不但使患者安全度过急性期,且保持尽可能多的有功能的心肌,以利患者康复。

  (1)监护和一般治疗

  1)吸氧与监护:立即住院监护,最初1~3天,以3~5L/min的氧流量,鼻导管持续吸入或面罩吸氧,以改善心肌缺氧,减轻疼痛,有利于缩小心肌坏死范围。患者应在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸监测5~7天,必要时进行血流动力学监测。密切观察心率、心律、血压和心功能的变化,为适时进行治疗、避免猝死提供客观资料。

  2)休息与护理:第1周完全卧床休息,一切日常生活由护理人员帮助进行;第2~3周由护理人员帮助在床上坐起,逐步离床和室内缓慢走动。保持大便通畅,便时避免用力,如便秘可给缓泻剂。

  (2)解除疼痛:哌替啶50~100mg肌注或吗啡5~10mg皮下注射;亦可用硝酸甘油0.3mg或消心痛5~10mg舌下含服或静脉滴注。

  (3)再灌注心肌:起病3~6小时内使冠状动脉再通,心肌得到再灌注,可挽救濒临坏死的心肌,缩小梗死范围,改善预后。

  1)溶栓疗法:明确诊断后应立即(接诊后60min内)溶栓治疗。此前检查血常规、血小板、出凝血时间和血型,配血备用。以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原,使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。常用:尿激酶:100万~150万U30~60min内静脉滴注。链激酶:100万~150万U(皮试阴性)60min内静脉滴完。应用时,宜于治疗前半小时用异丙嗪25mg肌注,地塞米松2.5~5mg同时滴注,以防止寒战、发热反应。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA):100mg在90min内静脉给予(先静脉注射15mg,继而30min内静脉滴注50mg,其后60min内再静脉滴注35mg)。

  用rt-PA前先用肝素5000U静脉滴注,用药后续以肝素700~1000U/h持续静脉滴注48小时,以后改为皮下注射7500U,每12小时1次,连用3~5天。除应用必须应用肝素外,采用其他溶栓药物后也应复查凝血时间,待其恢复到正常值的1.5~2倍之间时,用肝素500~1000U/h静脉滴注,以后根据凝血时间调整剂量,使其保持在正常值的1. 5~2倍之间,5天后停用。

  2)冠状动脉再通的判断:冠状动脉造影发现再通。间接指标:心电图抬高的S-T段于2小时内回降)>50%;胸痛2小时内基本消失;2小时内出现再灌注性心律失常;血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)。

  3)溶栓的适应证和禁忌证:适应证:心前区疼痛持续30min以上,硝酸甘油不能缓解;心电图至少2个以上相邻导联S-T段抬高,肢导联>0.1mV,胸导联>0.2mV;发病时间≤6小时;年龄≤70岁。禁忌证:半月内有活动性出血、手术、活体组织检查、心肺复苏等病史;高血压控制不满意,仍在160/100mmHg以上;高度怀疑主动脉夹层瘤者;既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史(包括短暂脑缺血发作);各种血液病、出血性疾病或出血性倾向者;糖尿病并发视网膜病变;严重肝、肾疾病或其他恶性疾病。

  (4)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA)和支架置入术:经皮穿刺腔内冠状动脉成形术可兼作支架置入术已被公认为首选最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段,其效果优于溶栓治疗,有条件应尽早施行。包括直接PTCA(不作溶栓治疗,直接作PTCA)、补救性PTCA (溶栓后闭塞动脉未再通,PTCA作为补救治疗措施)等。

  (5)硝酸酯制剂:急性心肌梗死伴有持久或反复的胸痛,镇痛剂治疗不能缓解者,提示仍有急性心肌缺血,可用硝酸甘油静脉滴注。但应注意血压降低和心率增快的不良反应。

  (6)纠正心律失常:监护时发现心律失常必须及时治疗,以免转变为严重心律失常,甚至猝死。

  (7)休克的处理:休克病因除心源性外,尚有血容量不足或周围血管舒缩功能障碍等因素,应分别处理。

  1)补充血容量:估计有血容量不足,或中心静脉压和肺小动脉楔压低者,用低分子右旋糖酐或5%~10%葡萄糖静脉滴注,输液后如中心静脉压上升>18cmH2O,肺小动脉楔压>15~18mmHg,则应停止。

  2)升压药:补充血容量后血压仍不升,而肺小动脉楔压和心排血量正常时,提示周围血管张力不足,可在5%葡萄糖注射液100ml中加入多巴胺10~30mg、间羟胺10~30mg或去甲肾上腺素0.5~1.0mg静脉滴注,亦可选用多巴酚丁胺。

  3)血管扩张剂:经上述处理血压仍不升,而肺小动脉楔压增高,心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时,在5%葡萄糖注射液100ml中加入硝普钠5~10mg,或硝酸甘油5~10mg,或酚妥拉明10~20mg静脉滴注。

  4)其他:治疗休克的其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能,必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。

  (8)治疗心力衰竭:主要是治疗急性左心衰竭,以应用吗啡和利尿剂为主,也可用血管扩张剂或多巴酚丁胺或尽早使用ACEI等治疗。由于AMI引起的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致,而左心室舒张末期容量尚不增加;心肌缺血时洋地黄药物易中毒,可能引起室性心律失常;且心肌耗氧量增加,易导致AMI的延伸;使正常心肌过度收缩,而无收缩能力的梗死区被动牵张,室壁矛盾运动加重,心输出量反而下降,可能导致室壁瘤形成、心脏破裂和附壁血栓脱落等。因此在梗死发生24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂,但需在各种治疗心力衰竭药物无效的情况下,可考虑使用,需减少剂量。有右心室梗死者慎用利尿剂。

  (9)β受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用

  1)β受体阻滞剂:如美托洛尔等对前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者,早期应用可防止梗死范围的扩大,改善急、慢性期的预后,但应注意对心肌收缩功能的抑制。

  2)钙拮抗剂:为有效的抗心肌缺血药物,但AMI早期不宜常规应用。

  3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):有助于改善恢复期心肌的重构,降低心力衰竭的发生

  率和死亡率。现多主张尽量早期应用,给药时应从小剂量开始,逐渐增加至目标剂量。

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