2020中医内科主治医师《专业及专业实践》考点：辨证论治

要点五　辨证论治

　　(一)肺痈的辨证要点

　　根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺之体，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。

　　(二)肺痈的治疗原则

　　肺痈治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓的治法，脓未成者应着重清肺消痈，脓已成者需排脓解毒。具体处理可根据病机演变过程的各个病期，分别施治。初期治以清肺散邪;成痈期，清热解毒，化瘀消痈;溃脓期，应排脓解毒;恢复期，阴伤气耗者养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。

　　(三)肺痈的分证论治

　　1.初期

　　恶寒发热，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。

　　治法：清肺解表。

　　代表方：银翘散加减。

　　常用药：银花、连翘、竹叶、芦根、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草等。

　　2.成痈期

　　身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清肺化瘀消痈。

　　代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。

　　常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芪、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根等。

　　3.溃脓期

　　咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。

　　治法：排脓解毒。

　　代表方：加味桔梗汤加减。

　　常用药：苡仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根等。

　　4.恢复期

　　身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。

　　治法：养阴补肺。

　　代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)肺脓肿

　　1.抗菌治疗

　　在应用抗生素治疗前应作血、痰、胸液的细菌培养，并做药物敏感试验。可选用青霉素、头孢类抗生素、林可霉素、喹诺酮类、甲硝唑类等药物。抗生素疗程为8～12周，直到X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。

　　2.引流排脓

　　脓液引流是提高疗效的重要治疗措施，体位引流有利于脓液的排除，对身体状况较好的患者可采用体位引流，使脓肿处于最高位置，轻拍患部，每日2～3次，每次10～15分。

　　3.化痰药

　　常用的祛痰药可以口服溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，还可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。

　　4.外科治疗

　　少数肺脓肿患者内科治疗效果不佳，炎症不能控制，可考虑外科治疗，如3个月抗感染治疗脓腔不缩小或反复发作、大咳血危及生命等。

　　(二)支气管扩张症合并感染

　　1.控制感染

　　积极使用抗菌药物抗炎，应根据临床表现及细菌药物敏感试验结果选用有效抗生素。常用头孢类抗生素、林可霉素、喹诺酮类药物等。

　　2.排痰引流

　　保持支气管通畅常采用：①体位引流：采用拍背振荡、头低胸高的方法咳嗽排痰。②使用祛痰药物：常用的祛痰药有溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，较重发作时可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。③支气管反应性增高及炎症刺激而出现支气管痉挛者，可口服氨茶碱或缓慢静脉点滴氨茶碱，必要时可用支气管舒张剂(β受体激动剂或异丙托溴铵)雾化吸入。

　　3.咳血的处理

　　少量咳血或仅有痰中带血，云南白药0.5g，每日3次。中等量或大量咳血应采取以下措施：侧卧位，胸部放置冰袋，垂体后叶素或氨甲环酸等静脉给药止血。

　　(三)大叶性肺炎

　　1.抗菌药物治疗

　　尽早应用抗生素，同时进行细菌培养筛选敏感药物，常用青霉素、头孢类抗生素，还可用红霉素或阿奇霉素静脉滴注;亦可用林可霉素肌肉注射或静脉滴注。喹诺酮类药物可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物可联合应用，疗程通常为7～14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天。

　　2.对症支持疗法

　　高热者可采用物理降温，以免过度出汗，及时补充水电解质;如有气急发绀者应吸氧。咳嗽、咳痰不易者可给予化痰药;剧烈胸痛者，可热敷或酌用小量镇痛药。充分营养支持，要保证病人有足够蛋白质、热量和维生素的摄入。

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