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2020中医内科主治医师《专业及专业实践》考点:肺痈

来源:中华考试网    2019-10-27   【

  细目五 肺痈

  肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。

  要点一 概述

  肺痈病名首见于汉·张仲景 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,该篇有“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”的记载,认为其发病原因是“风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出;风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。未成脓时,治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤,已成脓者,治以排脓解毒,用桔梗汤,并提出“始萌可救,脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。

  唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方;清·张璐《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证乘初起时,极力攻之,庶可救疗”;清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则;清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热,救肺气”为要义。明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现,提出初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火抑阴,成脓者宜平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则,对后世分期论治影响较大。现代大多按肺痈的病机演变分期论治,着重加强清热解毒消痈之力,提高了临床疗效。

  根据肺痈的临床表现,与现代医学所称肺脓肿基本相同。它如化脓性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染、肺坏疽及而表现肺痈证候者,亦可参考本节辨证施治。

  要点二 病因病机

  (一)肺痈的病因

  1.感受风热

  2.痰热素盛

  (二)肺痈的基本病机及转化

  本病病位在肺。总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候,脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

  成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀 。血瘀则热聚,血败肉腐酿脓。

  溃脓期是病情顺与逆的转折点:①顺证:溃后声音清朗,脓血稀而渐少,腥臭味转淡,饮食知味,胸胁稍痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓滑。②逆证:溃后音嗄无力,脓血如败卤,腥臭异常,气喘,鼻扇,胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急,为肺叶腐败之恶候。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)肺痈的诊断要点

  1.临表表现

  发病多急,常突然寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐黏浊痰,经旬日左右,咳吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咳吐脓血臭痰,低烧,消瘦,则为转成慢性。

  2.验痰法

  肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。如《医学入门·痈疽总论》说:“肺痈……咳唾脓血腥臭,置之水中即沉”。《医灯续焰·肺痈脉证》谓“凡人觉胸中隐隐痛,咳嗽有臭痰,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。”

  3.验口味

  肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说:“用黄豆一粒,予病人口嚼,不觉豆之气味,是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》也说:“肺痈初起,疑似未真,以生大豆绞浆饮之,不觉腥味,便是真候。”

  4.体征

  可见舌下生细粒,《外科全生集·肺痈肺疽》曾载:“舌下生一粒如细豆者……且此一粒,患未成脓,定然色淡,患愈亦消,患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者,还可见指甲紫而带弯,指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者,叩诊可呈浊音,听诊呼吸音减弱,或闻及湿啰音。

  (二)类证鉴别

  1.肺痈与风温的鉴别

  由于肺痈初期与风温极为类似,故应注意两者之间的区别。风温起病多急,以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别,但肺痈之振寒,咯吐浊痰明显,喉中有腥味,特别是风温经正确及时治疗后,多在气分而解,如经一周身热不退,或退而复升,应进一步考虑肺痈之可能。

  2.肺痈与肺痿的鉴别

  肺痿、肺痈虽然同为肺中有热,但肺痈为风热犯肺,热壅血瘀,肺叶生疮,病程短而发病急,形体多实,消痩不甚,咳吐脓血腥臭,脉数实;肺痿为气阴亏损,虚热内灼,或肺气虚冷,以致肺叶痿弱不用,病程长而发病缓,形体多虚,肌肉消痩,咳唾涎沫,脉数虚。两者一实一虚,显然有别。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  1.肺脓肿

  (1)症状:肺脓肿多急性起病,畏寒,高热 ,体温可达39℃~40℃,伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液脓性痰。炎症波及壁层胸膜者可引起胸痛,于深呼吸时胸痛加重。咳出大量脓臭痰及坏死组织,有1/3患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺脓肿有20%~30%破溃到胸膜腔,可出现脓气胸,可伴有突发性胸痛、气急等表现。

  (2)体征:病变范围较大者,脓肿周围有炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减弱;病变进一步发展,出现实变体征,可闻及支气管呼吸音。脓腔增大时,可出现空瓮音。病变累及胸膜时,可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。

  (3)实验室及其他检查

  1)血常规:血白细胞总数增多,可达(20~30)×109/L细胞可达90%以上,核左移明显,常有中毒颗粒。

  2)细菌学检查:肺脓肿典型患者咳出的痰呈脓性黄绿色,可夹血,留置分层(上层为泡沫、中层为混浊液、下层为脓性物 )。痰液的培养和药物敏感试验,有助于病原体的确定和有效抗生素的选择。

  3)X线检查:早期多表现为大片浓密模糊浸润阴影,在肺组织坏死,肺脓肿形成,大量脓液经支气管咳出后,空气进入脓腔,脓腔出现圆形透亮区及液平面,其周围有浓密炎症浸润,可于开始见到多个小透亮区的炎症浸润,而后再融合成一较大空洞,脓腔四壁光整或略有不规则。肺脓肿消散期,最后残留少许纤维条索阴影。CT扫描能够更准确地分清肺脓肿脓腔的位置。

  2.支气管扩张症合并感染

  (1)症状:咳嗽,咯大量脓痰,典型的痰液静置数小时后可分为三层:上层为泡沫,中层为黏液,下层为脓性物和坏死组织。50%~70%的患者有反复咯血,咯血量差异大。常见发热、食欲减退、贫血、乏力、消痩等,严重者可出现气促与紫绀。

  (2)体征:继发感染时可听到固定而持久的局限性湿啰音,有时可闻及哮鸣音,部分患者伴有杵状指(趾)。

  (3)实验室及其他检查:感染时白细胞或中性粒细胞升高。胸部平片早期见病变区肺纹理增多、增粗。支气管柱状扩张X线的典型表现是轨道征;囊状支气管扩张X线片典型的改变为卷发阴影,表现为粗乱的肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影,感染时阴影内有液平面。胸部CT对支气管扩张的诊断具有特异性。痰涂片检查及药物敏感试验可以确定敏感细菌,有助于有效药物的选择。

  3.大叶性肺炎

  (1)症状:寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰,痰带血丝或呈粉红色乳状,常有进行性呼吸困难,发绀。咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳,继而咳出白色黏液痰或带血丝痰,经1~2天后,可咳出脓性或黏液血性痰或铁锈色痰,进入消散期痰量增多,痰黄而稀薄。多有剧烈病侧胸痛,常呈针刺样,随咳嗽或深呼吸而加剧。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。

  (2)体征:早期可无体征,病情发展可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征,患侧呼吸运动可减弱,触觉语颤增强,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低或消失,并可出现支气管呼吸音。少数重症患者可出现休克,可在24小时内血压骤降,多见于老年患者;可伴有败血症,出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染。

  (3)实验室及其他检查

  1)血常规:血白细胞计数(10~20)×109/L中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高,但中性粒细胞的百分比仍高。

  2)菌检查:痰培养24~48小时可以确定病原体。对病情危重发热者,应争取在使用抗生素前做血培养。

  3)X线检查:早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影,并在实变阴影中可见支气管气道征,肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低,变为散在的、大小不等的片状阴影。老年患者病灶消散较慢,亦可能为机化性肺炎。

  (二)鉴别

  1.肺脓肿与细菌性肺炎

  早期肺脓肿与细菌性肺炎临床表现与X线胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多有咳铁锈色痰,而无大量脓臭痰,X线胸片示肺叶或肺段实变,或呈片状淡薄炎性病变,边缘模糊不清,其间无空洞形成,痰和血的细菌培养可做出鉴别。经抗生素治疗后高热不退,咳嗽、咳痰加剧、并咳大量脓痰时,应考虑为肺脓肿。

  2.肿脓肿与支气管肺癌

  支气管肺癌阻塞支气管,引起远端肺组织化脓性感染,其形成脓肿和支气管阻塞的过程相对较长,故患者病程多较长,痰量较少,毒性症状多不明显。阻塞性感染由于支气管阻塞引流不畅,发热和感染不易控制,因此,对40岁以上患者局部肺反复感染,抗生素治疗效果不佳时,要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能,可查痰找癌细胞、纤维支气管镜、肺等检查,以明确诊断。

  3.肺脓肿与空洞性肺结核

  空洞性肺结核继发感染病程较长,常伴有咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等。X线胸片示空洞壁较厚,一般无液平面,周围可见结核浸润病灶,或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶,痰结核菌可阳性。肺脓肿起病急,多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰;胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影,中间有气液平面的空洞。

  4.支气管扩张症与肺脓肿

  肺脓肿起病急,多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰;胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影,中间有气液平面的空洞。支气管扩张症多反复、持久性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血,肺部同一部位反复感染等病史,胸部闻及固定而持久的局限性湿啰音及杵状指(趾)等体征,以及儿童时期有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史,一般临床可做出初步诊断。可进一步通过胸部X线、支气管造影和胸部CT可以明确诊断。

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