2020中医内科主治医师《方剂学》知识点：祛湿剂

　　方剂学——第十六单元　祛湿剂

　　细目一　概述

　　要点一　祛湿剂的适用范围

　　祛湿剂适用于湿邪所致的多种病证。

　　要点二　祛湿剂的应用注意事项

　　湿邪重浊腻滞，易阻气机，须酌情配伍宣降肺气、健脾助运、温肾化气之药。祛湿剂多芳香温燥或甘淡渗利，易伤阴津，有碍胎元，素体阴虚津亏、病后体弱以及孕妇等慎用。

　　细目二　燥湿和胃

　　要点一　平胃散《简要济众方》

　　【组成】苍术四两　厚朴三两　陈橘皮二两　甘草(炙)一两

　　【功用】燥湿运脾，行气和胃。

　　【主治】湿滞脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。

　　【组方原理】

　　君：苍术—燥湿运脾。

　　臣：厚朴—燥湿行气。

　　佐使：陈皮—理气和胃，燥湿醒脾。

　　甘草、生姜、大枣—补中调药。

　　方歌：平胃散内君苍术，厚朴陈草姜枣煮，

　　燥湿运脾又和胃，湿滞脾胃胀满除。

　　趣记：三猪皮厚

　　三术皮厚。

　　【附方】

　　不换金正气散较平胃散多藿香、半夏二味，故燥湿和胃、降逆止呕之力益著，兼可解表，用于湿邪中阻，兼有表寒之证。

　　柴平汤即小柴胡与平胃散合方，功在和解少阳，燥湿化痰，用于治疗素多痰湿，复感外邪，寒多热少之湿疟。

　　要点二　藿香正气散《太平惠民和剂局方》

　　【组成】大腹皮　白芷　紫苏　茯苓各一两　半夏曲　白术　陈皮　厚朴(姜汁炙)　苦桔梗各二两　藿香三两　甘草(炙)二两半

　　【功用】解表化湿，理气和中。

　　【主治】外感风寒，内伤湿滞证。霍乱吐泻，恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，舌苔白腻，脉浮或濡缓。以及山岚瘴疟等。

　　【组方原理】

　　君：藿香—外散风寒，内化湿滞，辟秽止呕。

　　臣：白术、茯苓、半夏曲、陈皮—健脾理气燥湿。

　　佐：紫苏、白芷—外散风寒;行气止呕，燥湿化浊;

　　大腹皮、厚朴—行气化湿;桔梗—宣肺利膈。

　　使：甘草、姜、枣—内调脾胃，调和药性。

　　方歌：藿香正气腹皮苏，甘桔陈苓朴白术，

　　夏曲白芷加姜枣，风寒暑湿并能除

　　趣记：霍(元甲)半夜三更指令陈(真)捕大腹猪。

　　霍(元甲)半叶三梗芷苓陈(真)朴大腹术。

　　【鉴别】香薷散与藿香正气散均可治夏月感寒伤湿，脾胃失和之证。

　　香薷散药简力薄，宜于外感于寒，内伤暑湿之证;

　　藿香正气散解表散寒与化湿和中之力皆胜于香薷散，宜于外感风寒，内伤湿滞之重证。此外，香薷散多治夏季之阴暑;藿香正气散则四时感冒皆宜。

　　细目三　清热祛湿

　　要点一　茵陈蒿汤《伤寒论》

　　【组成】茵陈六两　栀子十四枚　大黄二两

　　【功用】清热利湿退黄。

　　【主治】湿热黄疸。一身面目倶黄，黄色鲜明，身热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力。

　　【组方原理】

　　君：茵陈蒿—清利脾胃，肝胆湿热，为治黄疸要药。

　　臣：栀子—泻热降火，清利三焦湿热药，合茵陈蒿使湿热从小便而去。

　　佐：大黄—泻热逐瘀，通利大便，伍茵陈蒿令湿热瘀滞由大便而去。

　　方歌：茵陈蒿汤大黄栀，瘀热阳黄此方施，

　　便难尿赤腹胀满，功在清热与利湿

　　趣记：茵陈治黄

　　茵陈栀黄

　　要点二　八正散《太平惠民和剂局方》

　　【组成】车前子　瞿麦　萹蓄　滑石　山栀子仁　甘草(炙)　木通　大黄(面裹煨)各一斤

　　【功用】清热泻火，利水通淋。

　　【主治】湿热淋证。尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。

　　【组方原理】

　　君：滑石、木通—清热利水通淋。

　　臣：萹蓄、瞿麦、车前子—利水通淋。

　　佐：山栀子仁—清热泻火，除三焦湿热;大黄—荡涤邪热，通利肠腑，合诸药令湿热由二便分消。

　　佐使：甘草—调和诸药，兼以缓急止茎中痛。

　　方歌：八正通车滑蓄萹，栀草大黄灯心添，

　　清热泻火利通淋，湿热淋证此方验。

　　趣记：八大边区只等六一通车。

　　八大扁瞿栀灯六一通车。

　　六一：滑石、甘草

　　【鉴别】八正散与小蓟饮子同具清热通淋之功，均可治疗淋证。

　　八正散集大队寒凉降泄、清利湿热之品，故专于清热利水通淋，主治热淋;

　　小蓟饮子则以凉血止血药与利水通淋之品为伍，故宜于膀胱有热，灼伤血络之血淋。

　　要点三　三仁汤《温病条辨》

　　【组成】杏仁五钱　飞滑石六钱　白通草　白蔻仁　竹叶　厚朴各二钱　生薏苡仁六钱　半夏五钱

　　【功用】宣畅气机，清利湿热。

　　【主治】湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。

　　【组方原理】

　　君：滑石—清热利湿。

　　臣：杏仁—宣利上焦肺气以通利水道，白蔻仁—畅达中焦气机以助祛湿，薏苡仁—渗利下焦湿热以健脾。三仁并用，宣上畅中渗下。

　　佐：通草、竹叶—渗利下焦湿热，半夏、厚朴—理气和胃化湿。

　　方歌：三仁杏蔻薏苡仁，朴夏通草滑竹存，

　　宣畅气机清湿热，湿重热轻在气分。

　　趣记：三人扑通滑下竹。

　　三仁朴通滑夏竹。

　　要点四　甘露消毒丹《医效秘传》

　　【组成】飞滑石十五两　淡黄芩十两　绵茵陈十一两　石菖蒲六两　川贝母　木通各五两　藿香　连翘　白蔻仁　薄荷　射干各四两

　　【功用】利湿化浊，清热解毒。

　　【主治】湿温时疫，湿热并重证。发热口渴，胸闷腹胀，肢酸倦怠，颐咽肿痛，或身目发黄，小便短赤，或泄泻淋浊，舌苔白腻或黄腻或干黄，脉濡数或滑数。

　　【组方原理】

　　君：滑石、茵陈、黄芩—清热祛湿，泻火解毒。

　　臣：白豆蔻、石菖蒲、藿香—行气化湿，悦脾和中;

　　佐：连翘、薄荷、射干、贝母—清热解毒，透邪散结，消肿利咽;

　　木通—清热通淋，助君药导湿热从小便而去。

　　方歌：甘露消毒蔻藿香，茵陈滑石木通菖，

　　芩翘贝母射干薄，湿热时疫是主方。

　　趣记：干露露飞石射秦香莲，石菖蒲搏斗应被捅。

　　甘露　飞石射芩香连，石菖蒲薄豆茵贝通。

　　要点五　连朴饮《霍乱论》

　　【组成】制厚朴二钱　川连　石菖蒲　制半夏各一钱　香豉　焦栀各三钱　芦根二两

　　【功用】清热化湿，理气和中。

　　【主治】湿热霍乱。上吐下泻，胸脘痞闷，心烦溺赤，舌苔黄腻，脉濡数。

　　【组方原理】

　　君：芦根—清热止呕除烦。

　　臣：姜制黄连—清热燥湿，和胃止呕;

　　厚朴—宣畅气机，化湿除满。

　　佐：半夏—降逆和胃，栀子—清热利湿，

　　石菖蒲—化湿醒脾，淡豆豉合栀子—清宣郁热而除烦。

　　方歌：连朴饮用香豆豉，菖蒲半夏焦山栀，

　　芦根厚朴黄连入，湿热霍乱此方施。

　　趣记：廉颇只吃拌卤脯。

　　连朴栀豉半芦蒲。

　　要点六　二妙散《丹溪心法》

　　【组成】黄柏(炒)　苍术(炒)。

　　【功用】清热燥湿。

　　【主治】湿热下注证。筋骨疼痛，或两足痿软，或足膝红肿疼痛，或湿热带下，或下部湿疮，小便短赤，舌苔黄腻者。

　　【组方原理】

　　君：黄柏—清下焦湿热。

　　臣：苍术—燥湿健脾助运。

　　【附方】

　　三妙丸即二妙散加牛膝以补肝肾，强筋骨，引药下行，故专治下焦湿热之两脚麻木，痿软无力。

　　四妙丸乃三妙丸再加薏苡仁以渗湿健脾，舒筋缓急，故适宜于湿热下注之痿证。

　　要点七　当归拈痛汤(拈痛汤)《医学启源》

　　【组成】羌活半两　防风三钱　升麻一钱　葛根二钱　白术一钱　苍术三钱　当归身三钱　人参二钱　甘草五钱　苦参二钱　黄芩一钱　知母三钱　茵陈五钱　猪苓三钱　泽泻三钱

　　【功用】利湿清热，疏风止痛。

　　【主治】湿热相搏，外受风邪证。遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，足膝生疮，舌苔白腻或微黄，脉濡数。

　　【组方原理】

　　君：羌活—祛风胜湿，通痹止痛;

　　茵陈—苦泄下降，清热利湿。

　　臣：猪苓、泽泻—渗利湿热，黄芩、苦参—清热解毒，

　　防风、升麻、葛根—祛风胜湿。

　　佐：苍术、白术—健脾燥湿，知母—清热滋阴，

　　人参、甘草—益气补脾，当归—养血和营。

　　细目四　利水渗湿

　　要点一　五苓散《伤寒论》

　　【组成】猪苓十八铢　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两

　　【功用】利水渗湿，温阳化气。

　　【主治】

　　1.蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。

　　2.痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。

　　3.水湿内停证。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等。

　　【组方原理】

　　君：泽泻—利水渗湿。

　　臣：茯苓、猪苓—助君药渗利水湿。

　　佐：白术—补气健脾燥湿，合茯苓健脾制水之效益彰;

　　桂枝—温阳化气以助利水，兼以解表。

　　方歌：五茯散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯，

　　桂枝化气兼解表，小便不利水饮逐。

　　趣记：吾令贵侄择白猪。

　　五苓桂枝泽白猪。

　　要点二　猪苓汤《伤寒论》

　　【组成】猪苓　茯苓　泽泻　阿胶　滑石各一两

　　【功用】利水渗湿，清热养阴。

　　【主治】水热互结伤阴证。小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或咳嗽，或呕恶，或下利，舌红苔白或微黄，脉细数。

　　【组方原理】

　　君：猪苓—淡渗利水。

　　臣：泽泻、茯苓—助君药利水渗湿药。

　　佐：滑石—清热利水，

　　阿胶—滋阴止血。

　　方歌：猪苓汤内有茯苓，泽泻阿胶滑石并，

　　小便不利兼烦渴，滋阴利水症自平。

　　趣记：朱玲腹泻滑跤。

　　猪苓茯泻滑胶。

　　【鉴别】猪苓汤与五苓散均具利水渗湿之功。

　　五苓散证由水湿内盛，膀胱气化不利而致，为温阳化气利水之剂;

　　猪苓汤治证乃因邪气入里化热，水热互结，灼伤阴津而成里热阴虚，水湿停蓄，为利水清热养阴之方。

　　要点三　防己黄芪汤《金匮要略》

　　【组成】防己一两　甘草(炒)半两　白术七钱半　黄芪一两一分

　　【功用】益气祛风，健脾利水。

　　【主治】气虚受风，水湿内停证。汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。亦治风水表虚证。

　　【组方原理】

　　君：防己—祛风利水以止痛，

　　黄芪—益气补虚而固表。

　　臣：白术—补气健脾祛湿，益气固表。

　　佐：生姜、大枣—以助祛风湿，和营卫，调脾胃。

　　佐使：甘草—和中调药。

　　方歌：防己黄芪金匮方，白术甘草枣生姜，

　　汗出恶风兼身重，表虚湿盛服之康

　　趣记：防已黄芪三白术,(风水风湿表不固)。

　　【鉴别】防己黄芪汤与玉屏风散均有益气固表健脾之功，可治肺卫气虚，自汗恶风之证。

　　防己黄芪汤中又配入祛风利水的防己，宜用于风湿表虚，身重浮肿者;

　　玉屏风散中配防风，宜用于表虚易感风邪或自汗之疾。

　　要点四　五皮散《华氏中藏经》

　　【组成】生姜皮　桑白皮　陈橘皮　大腹皮　茯苓皮各等分

　　【功用】利水消肿，理气健脾。

　　【主治】水停气滞之皮水证。一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，以及妊娠水肿，苔白腻，脉沉缓。

　　【组方原理】

　　君：茯苓皮—健脾渗湿，擅行皮肤水湿，利水消肿。

　　臣：大腹皮—行气消胀，利水消肿;

　　橘皮—理气和胃，醒脾化湿。

　　佐：生姜皮—散皮间水气以消肿，

　　桑白皮—肃降肺气以通调水道。

　　方歌：五皮散用五种皮，苓腹陈姜桑白齐，

　　利水消肿理健脾，脾虚湿滞皮水医。

　　趣记：五皮奖陈玲，大腹伤

　　五皮姜陈苓，大腹桑

　　细目五　温化寒湿

　　要点一　苓桂术甘汤《金匮要略》

　　【组成】茯苓四两　桂枝三两　白术二两　甘草(炙)二两

　　【功用】温阳化饮，健脾利水。

　　【主治】中阳不足，痰饮内停证。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

　　【组方原理】

　　君：茯苓—健脾利水，渗湿化饮。

　　臣：桂枝—温阳化气。

　　佐：白术—健脾燥湿，配茯苓彰健脾化饮之效。

　　佐使：炙甘草—合桂枝辛甘化阳，以温补中阳;合白术益气健脾，以崇土制水;兼调和诸药。

　　要点二　真武汤《伤寒论》

　　【组成】茯苓三两　芍药三两　白术二两　生姜三两　附子(炮)一枚

　　【功用】温阳利水。

　　【主治】

　　1.阳虚水泛证。肢体浮肿或沉重，腰以下为甚，畏寒肢冷，腹痛泄泻，小便不利，或心悸头眩，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

　　2.太阳病发汗太过，阳虚水泛证。汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身体瞤动，振振欲擗地。

　　【组方原理】

　　君：附子—温肾暖脾，化气行水。

　　臣：茯苓、白术—补气健脾，利水渗湿。

　　佐：生姜—配附子温阳散寒，伍苓、术辛散水气，又能和胃止呕;

　　白芍—柔肝缓急以止腹痛，敛阴舒筋以解筋肉瞤动，利小便以行水气。

　　方歌：真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳，

　　脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩瞤惕恙。

　　趣记：(真武)将祝福少妇。

　　(真武)姜术茯芍附。

　　要点三　实脾散《重订严氏济生方》

　　【组成】厚朴　白术　木瓜　木香　草果仁　大腹子　附子　白茯苓　干姜各一两　甘草(炙)半两

　　【功用】温阳健脾，行气利水。

　　【主治】阳虚水肿。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉迟。

　　【组方原理】

　　君：附子、干姜—温肾暧脾，扶阳抑阴。

　　臣：茯苓、白术—健脾渗湿，利水消肿。

　　佐：木瓜—除湿和中，草果—温中燥湿，

　　厚朴、木香、大腹子—行气利水。

　　使：甘草—调和药性。

　　生姜、大枣—温散水气，益脾和中。

　　方歌：实脾温阳行利水，干姜附苓术草随，

　　木瓜香槟朴草果，阳虚水肿腹胀祟

　　趣记：实在赔啊，三好父子将白服香槟瓜果。

　　实脾　　　三厚附子姜白茯香槟瓜果。

　　【鉴别】真武汤与实脾散均具温补脾肾、利水渗湿之功，可治阳虚水肿。

　　真武汤偏于温肾，并善散水消肿，兼可敛阴缓急，宜于阳虚水肿，或阳虚水泛而见身瞤动者;

　　实脾散温脾之力胜于真武汤，且配行气除满之品，宜于阳虚水肿兼有胸腹胀满者。

　　要点四　萆薢分清饮《杨氏家藏方》

　　【组成】益智　川萆薢　石菖蒲　乌药各等分

　　【功用】温肾利湿，分清化浊。

　　【主治】虚寒白浊。小便频数，浑浊不清，白如米泔，凝如膏糊，舌淡苔白，脉沉。

　　【组方原理】

　　君：萆薢—利湿分清化浊，为治小便浑浊之要药。

　　臣：益智仁—温暧脾肾，固精缩尿。

　　佐：石菖蒲—芳香化浊，温肠暧胃;

　　乌药—温暧下元，行气散寒。

　　方歌：萆薢分清石菖蒲，乌药益智盐汤服，

　　温肾利湿分清浊，虚寒白浊

　　趣记：萆薢铺无一人

　　萆薢蒲乌益仁

　　【鉴别】萆薢分清饮与桑螵蛸散皆可治肾虚膀胱失约之小便频数，白如米泔。

　　萆薢分清饮利湿分清之功胜，宜于肾虚湿浊下注而致者;

　　桑螵蛸散固肾涩精之效佳，兼可宁心安神，宜于心肾两虚，膀胱失约，心神失宁而致者。

　　细目六　祛风胜湿

　　要点一　羌活胜湿汤《脾胃论》

　　【组成】羌活　独活各一钱　藁本　防风　甘草(炙)各五分　蔓荆子三分　川芎二分

　　【功用】祛风胜湿止痛。

　　【主治】风湿犯表。头痛身重，肩背、腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。

　　【组方原理】

　　君：羌活—善祛上部风湿，独活—善祛下部风湿，合用发散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛。

　　臣：防风—祛风胜湿，通痹止痛;

　　川芎—祛风散邪，活血行气。

　　佐：藁本、蔓荆子—善达头面，疏风胜湿。

　　佐使：甘草—缓诸药之辛散，调药。

　　方歌：羌活胜湿独防风，蔓荆藁本草川芎，

　　祛风胜湿止痛良，善治周身风湿痛

　　趣记：抢货都疯，高干蛮凶

　　羌活独风，藁甘蔓芎

　　【鉴别】羌活胜湿汤与九味羌活汤均具祛风胜湿止痛之功，用于外感风寒湿证。

　　九味羌活汤解表发汗之功较著，兼清里热，宜于风寒湿邪在表且内有蕴热之证;

　　羌活胜湿汤善祛一身上下之风湿，而发汗散寒之力逊之，宜于风湿客于肌表经络之证。

　　要点二　独活寄生汤《备急千金要方》

　　【组成】独活三两　桑寄生　杜仲　牛膝　细辛　秦艽　茯苓　肉桂心　防风　川芎　人参　甘草　当归　芍药　干地黄各二两

　　【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。

　　【主治】痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。

　　【组方原理】

　　君：独活—祛风散寒胜湿，善治腰膝腿足之痛。

　　臣：细辛、秦艽、防风—祛风胜湿止痛;

　　桂心—温经散寒通脉。

　　佐：桑寄生、杜仲、牛膝—益肝肾，祛风湿，强筋骨;

　　地黄、当归、芍药、川芎—养血和血;

　　人参、茯苓、甘草—益气健脾。

　　方歌：独活寄生艽防辛，归芎地芍桂苓均，

　　杜仲牛膝人参草，顽痹风寒湿是因。

　　趣记：独活寄生新房，娇妻八珍去驻贵都;

　　独活寄生辛防，艽膝八珍去术桂杜。