2020年中医内科主治医师考试《方剂学》章节知识点：温里剂

　　方剂学——第七单元　温里剂

　　细目一　概述

　　要点一　温里剂的适用范围

　　温里剂适用于里寒证。

　　要点二　温里剂的应用注意事项

　　真热假寒证禁用。温热药易伤阴血，素体阴虚或失血之人应慎用。若阴寒太盛，或真寒假热，服药即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。

　　细目二　温中祛寒

　　要点一　理中丸《伤寒论》

　　【组成】人参　干姜　甘草(炙)　白术各三两

　　【功用】温中祛寒，补气健脾。

　　【主治】1.脾胃虚寒证。脘腹疼痛，喜温喜按，恶心呕吐，不欲饮食，大便稀溏，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或沉迟无力。

　　2.阳虚失血证。便血、衄血或崩漏等，血色暗淡或清稀。

　　3.胸痹、小儿慢惊、病后喜唾涎沫、霍乱等属中焦虚寒者。

　　【组方原理】

　　君：干姜—温阳散寒。

　　臣：人参—补益脾气。

　　佐：白术—燥湿运脾。

　　佐使：炙甘草—补脾益气。

　　【附方】

　　附子理中丸，本方加附子;功用：温阳祛寒，补气健脾;主治：脾胃沉寒痼冷，或脾肾虚寒证，症见脘腹冷痛，手足厥寒，呕吐泄利，或霍乱吐利转筋等。

　　桂枝人参汤，本方加桂枝;功用：温阳健脾，解表散寒;主治：脾胃虚寒，复感风寒表邪者。

　　要点二　小建中汤《伤寒论》

　　【组成】桂枝三两　甘草(炙)二两　大枣十二枚　芍药六两　生姜三两　胶饴一升

　　【功用】温中补虚，和里缓急止痛。

　　【主治】中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证。脘腹拘急疼痛，时轻时重，喜温喜按，神疲乏力;或心中悸动，虚烦不宁;或四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦。

　　【组方原理】

　　君：饴糖—温中补虚，缓急止痛。

　　臣：桂枝—温阳气，祛寒气。与饴糖相伍，辛甘化阳。

　　芍药—滋养营阴;与饴糖相伍，酸甘化阴而缓急止痛;与桂枝相配，调和营卫，燮理阴阳。

　　佐：生姜—温胃散寒;大枣—补益脾虚。

　　佐使：炙甘草—益气补虚，配芍药缓急止痛，又调和诸药。

　　方歌：小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤，

　　温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康

　　简便记：桂枝加芍汤+饴糖

　　【附方】黄芪建中汤，本方加黄芪一两半;功用：温中补气，和里缓急;主治气虚明显者，症见脘腹拘急疼痛，喜温喜按，形体羸痩，面色无华，心悸气短，自汗盗汗等。

　　当归建中汤，本方加当归四两;功用：温补气血，缓急止痛;主治血虚甚者，或产后虚羸不足，腹中疞痛不已，吸吸少气，或小腹拘急挛痛引腰背，不能饮食者。

　　【鉴别】小建中汤与理中丸同为温中祛寒之剂。

　　小建中汤以甘温补脾柔肝为主，兼以调和阴阳，主治中焦虚寒，肝脾失和，腹痛拘急，兼有阴阳失调之证。

　　理中丸则纯用温补，温中祛寒，补气健脾，主治中焦脾胃虚寒证，腹痛隐隐等。

　　要点三　吴茱萸汤《伤寒论》

　　【组成】吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚

　　【功用】温中补虚，降逆止呕。

　　【主治】1.胃寒呕吐证。食谷欲呕，或兼胃脘疼痛，吞酸嘈杂，舌淡，脉沉弦而迟。

　　2.肝寒上逆证。干呕吐涎沫，头痛，巅顶痛甚，舌淡，脉沉弦。

　　3.肾寒上逆证。呕吐下利，手足厥冷，烦躁欲死，舌淡，脉沉细。

　　【组方原理】

　　君：吴茱萸—上可温胃寒，下可暖肝肾，又能降逆止呕。

　　臣：重用生姜—温胃散寒，降逆止呕。

　　佐：人参—补益脾胃之虚;

　　佐使：大枣—益气补脾，调和诸药。

　　方歌：吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝，

　　厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。

　　趣记：吴姨找人生

　　吴萸枣人生

　　【鉴别】

　　1.理中丸与吴茱萸汤均可治中焦虚寒证。

　　理中丸温中祛寒，补气健脾，为治脾胃虚寒，腹痛吐利之基础方。

　　吴茱萸汤以温胃降逆为主，兼补中虚，为治胃寒呕吐、肝寒及肾寒上逆之经典方。

　　2.吴茱萸汤与左金丸皆治肝木犯胃之呕吐。

　　吴茱萸汤所治为肝寒上犯于胃而致胃脘疼痛，吞酸嘈杂，呕吐涎沫等。

　　左金丸所治则为肝火犯胃之嘈杂吞酸，呕吐口苦等。

　　细目三　回阳救逆

　　要点一　四逆汤《伤寒论》

　　【组成】甘草(炙)二两 干姜一两 附子(生用)一枚

　　【功用】回阳救逆。

　　【主治】心肾阳衰之寒厥证。四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，恶寒踡卧，腹痛下利，呕吐不渴，甚则冷汗淋漓，舌淡苔白滑，脉微欲绝，以及误汗亡阳者。

　　【组方原理】

　　君：生附子—温壮元阳，破散阴寒，以救助心肾阳气。臣：干姜—散寒助阳通脉。

　　佐使：炙甘草—一有益气补虚之效;二则缓干姜、生附子峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散虚阳之虞;三则调和药性，使药力持久。

　　【附方】通脉四逆汤，本方加重干姜、附子用量;功用：回阳复脉;主治：四逆汤证更见“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出”等。

　　四逆加人参汤，本方加人参;功用：回阳救逆，益气固脱;主治：四逆汤证利止而四逆证仍在，甚见气短、气促者。

　　白通汤，本方去甘草，减干姜用量，再加葱白;功用：破阴回阳，宣通上下;主治：少阴病阴盛戴阳证，见手足厥逆，下利，脉微，面赤者。

　　要点二　回阳救急汤《伤寒六书》

　　【组成】熟附子　干姜　人参　甘草　白术(炒)　肉桂　陈皮　五味子　茯苓　半夏(制)

　　【用法】加姜三片，水煎，麝香冲服。

　　【功用】回阳救逆，益气生脉。

　　【主治】寒邪直中三阴，真阳衰微证。四肢厥冷，神衰欲寐，恶寒踡卧，吐泻腹痛，或身寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉。

　　【组方原理】

　　熟附子—温里散寒，回阳救逆;干姜—温中散寒，助阳通脉;肉桂—补元阳，通血脉。

　　六君子汤—补益脾胃，固护中州。

　　麝香—通阳开窍，通行十二经脉。

　　五味子—一者收敛虚阳以固脱;二者与人参相合，益气生脉;三者与麝香相合，散中有收，防麝香耗散正气。

　　生姜—温中散寒，并可解附子、半夏之毒。

　　细目四　温经散寒

　　要点一　当归四逆汤《伤寒论》

　　【组成】当归　桂枝　芍药　细辛各三两　甘草(炙)　通草各二两　大枣二十五枚

　　【功用】温经散寒，养血通脉。

　　【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。或腰、股、腿、足、肩臂疼痛兼见畏寒肢冷者。

　　【组方原理】

　　君：桂枝—温经散寒，温通血脉;

　　细辛—通达表里，温散寒凝。

　　臣：当归—养血和血;白芍—滋养阴血。

　　佐：通草—通行经脉。

　　重用大枣、甘草—补中健脾而益气血。

　　方歌：当归四逆用桂芍，细辛通草甘大枣，

　　养血温经通脉剂，血虚寒厥服之效

　　简记：桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛与通草。

　　要点二　黄芪桂枝五物汤《金匮要略》

　　【组成】黄芪三两　芍药三两　桂枝三两　生姜六两　大枣十二枚

　　【功用】益气温经，和血通痹。

　　【主治】血痹。肌肤麻木不仁，恶风，易汗出，舌淡苔白，脉微涩而紧。

　　【组方原理】

　　君：黄芪—益气固表。

　　臣：桂枝—温阳疏风，通行经脉。

　　芍药—养血和血，敛阴和营。

　　佐使：生姜—辛温表散;

　　大枣—甘温补血。

　　【鉴别】黄芪桂枝五物汤与当归四逆汤均由桂枝汤化裁而来。

　　黄芪桂枝五物汤主治血痹，乃由素体气虚血弱，微受风邪，血行不畅而致肌肤麻木不仁;

　　当归四逆汤主治血虚寒厥，则由阳虚血弱，寒凝经脉，血行不利而致手足厥寒。

　　要点三　阳和汤《外科证治全生集》

　　【组成】熟地黄一两　麻黄五分　鹿角胶三钱　白芥子二钱　肉桂一钱　生甘草一钱　炮姜炭五分

　　【功用】温阳补血，散寒通滞。

　　【主治】阴疽。漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。或贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等属阴寒证者。

　　【组方原理】

　　君：熟地黄—温补营血，补肾填精;

　　鹿角胶—补肾助阳，益精血，强筋骨。

　　臣：肉桂、姜炭—温阳散寒通脉。

　　佐：白芥子—祛皮里膜外之痰结。

　　佐：麻黄—宣通肌腠。

　　使：生甘草—解毒而调药。

　　方歌：阳和熟地鹿角胶，姜炭肉桂麻芥草，

　　温阳补血散寒滞，阳虚寒凝阴疽疗。

　　趣记：(阳和)妈熟地借姜炒鹿肉。

　　(阳和)麻熟地姜芥草鹿肉。

　　【鉴别】阳和汤与仙方活命饮均可治疮疡痈肿。

　　阳和汤所治属阴寒证，多由素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞而成，方以温阳与补血并用，祛痰与通脉兼施。

　　仙方活命饮所治则属阳热证，多由热毒内壅，血瘀痰结气滞而成，方于清热解毒之中，伍以活血行气、散结消肿之品。