2019年中医内科主治医师专业实践能力考点：肺系病证

肺系病证

　　感冒 肺痈

　　咳嗽 肺痨

　　哮病 肺胀

　　喘证

　　肺系病证

　　感　冒

　　感冒的概念

　　感冒的病因病机

　　感冒的诊断与病证鉴别

　　感冒的辨证论治

　　感冒的转归预后

　　感冒的预防调护

　　要点一 概述

　　感冒病名出自北宋《仁斋直指方·诸风》篇。感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。本病四季均可发生，尤以春冬两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒;病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为时行感冒。

　　要点二 病因病机

　　病因：外感六淫、时行疫毒。

　　病机：卫表不和，肺失宣肃。

　　病位在肺卫，主要在卫表。

　　外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。

　　治疗原则：解表达邪

　　要点三 诊断与病证鉴别

　　诊断依据(一般由临床表现、伴随症状、发病特点/人群/病史/诱因等组成。)

　　1.临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。(临床表现)

　　2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热(多为高热)、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。(临床表现)

　　3.病程一般3～7日，普通感冒多不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。(发病特点——病程)

　　4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。(发病特点——多发季节)

　　类证鉴别 重点

　　感冒与风温鉴别

　　普通感冒与时行感冒 普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。

　　要点四 辨证论治

　　治疗原则

　　感冒采用解表达邪的治疗原则。

　　感冒

　　风寒束表证

　　证候主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

　　治法：辛温解表。

　　代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。

　　风热犯表证

　　证候主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。

　　治法：辛凉解表。

　　代表方：银翘散加减。

　　暑湿伤表证

　　证候主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

　　治法：清暑祛湿解表。

　　代表方：新加香薷饮加减。

　　虚体感冒

　　气虚感冒

　　证候主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。

　　治法：益气解表。

　　代表方：参苏饮加减。

　　阴虚感冒

　　证候主症：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴解表。

　　代表方：加减葳蕤汤化裁。

　　要点五 预防调护 了解

　　1.生活调理 应慎起居，适寒温，在冬春之际尤当注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉露宿。

　　2.注意锻炼，增强体质，以御外邪。

　　3.感冒治疗期间护理 发热者须适当休息。饮食宜清淡。对时行感冒重症及老年、婴幼儿、体虚者，须加强观察，预测并及时发现病情变化。

　　4.。。。。。。。。

　　咳　嗽

　　咳嗽的概念

　　咳嗽的病因病机

　　咳嗽的诊断与病证鉴别

　　咳嗽的辨证论治

　　咳嗽的预防调护

　　要点一 概述

　　咳嗽病名最早见于《内经》。

　　咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咯吐痰液而言。

　　有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

　　“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”

　　要点二 病因病机

　　病因：外感六淫，内邪干肺。

　　咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。

　　咳嗽的病位在肺，与肝、脾有关，久则及肾。

　　要点三 诊断与类证鉴别

　　诊断依据

　　临床以咳嗽、咳痰为主要表现。

　　应详细询问病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。

　　外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。

　　类证鉴别 了解

　　1.咳嗽特点的鉴别

　　2.咳痰特点的鉴别

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 了解

　　(一)诊断

　　1.急性支气管炎

　　2.慢性支气管炎

　　(二)鉴别诊断

　　1.急性支气管炎与流行性感冒

　　2.慢性支气管炎与肺结核

　　3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘

　　4.慢性支气管炎与支气管扩张

　　5.慢性支气管炎与肺癌

　　要点五 辨证论治

　　辨证要点

　　咳嗽首先应辨外感、内伤;

　　其次要辨证候虚实。

　　治疗原则

　　略

　　外感咳嗽

　　风寒袭肺证

　　证候主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等风寒表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

　　治法：疏风散寒，宣肺止咳。

　　代表方：三拗汤合止嗽散加减。

　　风热犯肺证

　　证候主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等风热表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

　　治法：疏风清热，宣肺止咳。

　　代表方：桑菊饮加减。

　　风燥伤肺证

　　证候主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

　　治法：疏风清肺，润燥止咳。

　　代表方：桑杏汤加减。

　　内伤咳嗽

　　痰湿蕴肺证

　　证候主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

　　治法：燥湿化痰，理气止咳。

　　代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。

　　痰热郁肺证

　　证候主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

　　治法：清热肃肺，豁痰止咳。

　　代表方：清金化痰汤加减。

　　肝火犯肺证

　　证候主症：咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

　　治法：清肺泻肝，顺气降火。

　　代表方：黛蛤散合泻白散加减。

　　肺阴亏耗证

　　证候主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴润肺，化痰止咳。

　　代表方：沙参麦冬汤加减。

　　要点六 西医相关疾病的西医治疗

　　(一)急性支气管炎

　　1.对症治疗

　　(1)镇咳：

　　(2)祛痰：

　　(3)解痉：

　　2.抗菌药物治疗

　　(二)慢性支气管炎

　　1.急性发作期及慢性迁延期的治疗

　　(1)抗感染：

　　(2)祛痰、镇咳：

　　(3)解痉、平喘：

　　(4)雾化疗法：

　　2.缓解期的治疗

　　要点七 预防调护

　　1.首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。

　　2.适当参加体育锻炼，以增强体质。

　　3.应适当休息。

　　4.内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注意起居饮食的调护，可据病情适当选食梨、莱菔、山药、百合、荸荠、枇杷等。

　　哮　病

　　哮病的概念

　　哮病的病因病机

　　哮病的诊断与病证鉴别

　　哮病的辨证论治

　　哮病的预防调护

　　要点一 概述

　　哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。

　　发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

　　要点二 病因病机

　　病因：外邪侵袭，饮食不当，体虚病后。

　　病位主要在肺，与脾、肾关系密切。

　　病理因素以痰为主。

　　要点三 诊断与类证鉴别

　　哮病的诊断要点

　　1.呈反复发作性。常为突然发作，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，可于数分钟或数小时后缓解。

　　2.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

　　3.部分患者与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史。常因气候突变、环境因素、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。

　　类证鉴别

　　1.哮病与喘证：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。

　　哮必兼喘，但喘未必兼哮。

　　哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病。

　　喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

　　2.哮病与支饮

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断 支气管哮喘

　　1.症状

　　2.体征

　　3.实验室及其他检查

　　(二)鉴别诊断

　　1.支气管哮喘与心源性哮喘

　　2.支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎

　　3.支气管哮喘与支气管肺癌

　　4.支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症

　　要点五 辨证论治

　　辨证要点

　　哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。

　　治疗原则

　　基本原则：“发时治标，平时治本”。

　　发作时：攻邪治标，祛痰利气。

　　平时：扶正治本。

　　若发生喘脱危候：当急予扶正救脱。

　　发作期

　　冷哮证：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。

　　热哮证

　　喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

　　治法：清热宣肺，化痰定喘。

　　代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。

　　寒包热哮证

　　喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

　　治法：解表散寒，清化痰热。

　　代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

　　风痰哮证

　　喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。

　　治法：祛风涤痰，降气平喘。

　　代表方：三子养亲汤加味。

　　虚哮证

　　喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。

　　治法：补肺纳肾，降气化痰。

　　代表方：平喘固本汤加减。

　　喘脱危证

　　哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。

　　代表方：回阳急救汤合生脉饮加减。

　　缓解期

　　肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

　　治法：健脾益气，补土生金。

　　代表方：六君子汤加减。

　　肺肾两虚证：短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数;或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

　　治法：补肺益肾。

　　代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。

　　喘　证

　　喘证的概念

　　喘证的病因病机

　　喘证的诊断与病证鉴别

　　喘证的辨证论治

　　喘证的预防调护

　　要点一 概述

　　喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。

　　喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。

　　要点二 病因病机

　　要点三 诊断和类证鉴别

　　诊断要点

　　1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。

　　2.可有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

　　类证鉴别

　　1.喘证与气短

　　2.喘证与哮病：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。

　　喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状。

　　哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。

　　喘未必兼哮，而哮必兼喘。

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

　　慢性阻塞性肺病

　　1.症状 原有咳嗽、咳痰症状基础上，出现逐渐加重的喘息、呼吸困难。初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促。慢性阻塞性肺病急性感染时，气道阻塞加重，胸闷、气促加重，并可发生低氧血症和(或)高碳酸血症，重者出现头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭的症状。

　　2.体征

　　胸部过度膨隆，呈桶状胸，膈肌运动受限，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出;听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显。晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气。

　　3.实验室及其他检査

　　(1)X线检查：

　　(2)胸部检査：

　　(3)肺功能检查：

　　(4)动脉血气分析：

　　要点五 辨证论治

　　治疗原则

　　治疗应分清虚实邪正。

　　实喘治肺，以祛邪利气为主。

　　虚喘以培补摄纳为主。

　　由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，还应当注意积极地治疗原发病。

　　喘证的辨证论治

　　辨证要点

　　1.风寒壅肺

　　证候主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

　　治法：宣肺散寒

　　代表方：麻黄汤合华盖散。

　　常用药：麻黄、紫苏子、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前等。

　　华盖散：麻黄、桑白皮、紫苏子、杏仁、茯苓、陈皮、甘草。

　　2.表寒肺热

　　证候主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。

　　治法：解表清里，化痰平喘。

　　代表方：麻杏石甘汤加味加减。

　　常用药：麻黄、杏仁、石膏、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、款冬花等。

　　3.痰热郁肺

　　证候主症：喘促气涌，胸部胀痛，咳嗽痰多，质黏色黄，或兼有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

　　治法：清热化痰，宣肺平喘。

　　代表方：桑白皮汤加减。

　　常用药：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等。

　　4.痰浊阻肺

　　证候主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。

　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

　　代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

　　常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。

　　5.肺气郁痹

　　证候主症：喘促症状每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦。

　　治法：开郁降气平喘。

　　代表方：五磨饮子加减(陈兵实木屋)

　　沉香、槟榔、枳实、木香、乌药。

　　常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。

　　6.肺气虚耗

　　证候主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

　　治法：补肺益气养阴。

　　代表方：生脉散合补肺汤加减。

　　常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。

　　补肺汤(参芪五味桑紫地)

　　人参、黄芪、五味子、桑白皮、紫菀、熟地。

　　7.肾虚不纳

　　证候主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱;或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

　　治法：补肾纳气。

　　代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。

　　常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。

　　肾阴虚—七味都气丸合生脉散—滋阴纳气

　　上实下虚—苏子降气汤—化痰降逆，温肾纳气

　　8.正虚喘脱

　　证候主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

　　治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

　　代表方：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。

　　常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧(粉)、龙骨、牡蛎等。

　　要点六 西医相关疾病的西医治疗

　　慢性阻塞性肺疾病

　　1.一般治疗

　　2.抗生素

　　3.支气管扩张剂

　　4.祛痰药

　　5.氧疗

　　6.康复治疗

　　要点七 预防调护

　　1.慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。

　　2.防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，适房事，调情志，饮食清淡而富有营养。

　　3.加强体育锻炼，增强体质。

　　肺　痈

　　肺痈的概念

　　肺痈的病因病机

　　肺痈的诊断与病证鉴别

　　肺痈的辨证论治

　　要点一 概念

　　肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。

　　临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。

　　要点二 病因病机

　　病因：感受风热，痰热素盛。

　　病位在肺。

　　要点三 诊断与类证鉴别

　　诊断依据

　　1.临表表现 发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。

　　2.验痰法 肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。

　　3.验口味 肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。

　　4.体征 肺痈患者可见舌下生细粒。迁延之慢性患者，还可见杵状指。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。

　　类证鉴别

	咳嗽痰热蕴肺证	肺痈
相同点	发热、咳嗽、咯吐脓痰、胸痛
病机	气分邪热动血伤络，病情较轻	瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重
病理表现	血热	血瘀
临床特征	咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色，痰无腥臭味	咯吐大量腥臭脓血浊痰
预后	迁延进展，可发展形成肺痈

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 了解

　　1.肺脓肿

　　2.肺脓肿与支气管肺癌

　　3.肺脓肿与空洞型肺结核

　　4.支气管扩张症与肺脓肿

　　要点五 辨证论治

　　辨证要点

　　根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺之体，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。

　　治疗原则

　　治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。

　　按照有脓必排的原则，尤以排脓为首要措施。

　　证治分类

　　初期

　　成痈期

　　溃脓期

　　恢复期

　　证治分类

　　初期：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多。胸痛，咳则痛甚。

　　成痈期：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味。

　　溃脓期：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常。

　　恢复期：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀。

　　1.初期

　　证候主症：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

　　治法：清肺解表。

　　代表方：银翘散加减。

　　常用药：金银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草等。

　　加减：若恶寒发热等表证重者加薄荷、豆豉;热势较甚者加鱼腥草、黄芩。

　　2.成痈期

　　证候主症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清肺化瘀消痈。

　　代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。

　　常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芪、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根等。

　　加减：若咳痰黄稠不利，可加射干、瓜蒌、贝母以清热化痰;若痰浊阻肺，咳而喘满，大便不畅，可加桑白皮、葶苈子、瓜蒌仁、大黄、枳实以泻肺通腑而祛浊;胸满而痛，转侧不利者，可加乳香、没药、赤芍、郁金以活血通络止痛;烦渴者，可加生石膏、花粉以清热保津。

　　3.溃脓期

　　证候主症：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

　　治法：排脓解毒。

　　代表方：加味桔梗汤加减。

　　常用药：苡仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根等。

　　加减：若咯血量多者，可加白茅根、仙鹤草、藕节、丹皮、栀子以凉血止血，并冲服三七粉;若烦渴津伤者，可加天花粉、百合、知母、麦冬以清热生津。

　　4.恢复期

　　证候主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀;精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力;或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。

　　治法：养阴补肺。

　　代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。

　　常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、桔梗、杏仁、太子参、黄芪、当归、贝母、冬瓜仁等。

　　加减：若阴虚发热，加功劳叶、青蒿、地骨皮;脾虚，胃纳不佳，加白术、山药、茯苓;邪恋正虚，痰多痰黏，舌红苔黄者，加鱼腥草、金荞麦根、败酱草。

　　桔梗杏仁煎:

　　桔梗、杏仁、甘草、金银花、贝母、枳壳

　　红藤、连翘、夏枯草、百合、麦冬、阿胶

　　要点六 西医相关疾病的西医治疗

　　(一)肺脓肿

　　1.抗菌治疗

　　2.引流排脓

　　3.化痰药

　　4.外科治疗

　　(二)支气管扩张症合并感染

　　1.控制感染

　　2.排痰引流

　　3.咳血的处理

　　(三)大叶性肺炎

　　1.抗菌药物治疗

　　2.对症支持治疗

　　要点七 预防调护

　　略

　　肺　痨

　　肺痨的概念

　　肺痨的病因病机

　　肺痨的诊断与病证鉴别

　　肺痨的辨证论治

　　肺痨的预防调护

　　要点一 概念

　　肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。

　　要点二 病因病机

　　病因：感染“痨虫”;

　　正气虚弱：禀赋不足、酒色劳倦、病后失调、营养不良。

　　病变部位主要在肺。与脾肾两脏的关系密切，同时也可涉及心肝。

　　基本病机：虚体虫侵，阴虚火旺。

　　要点三 诊断与类证鉴别

　　诊断依据

　　1.有与肺痨病人的密切接触史。(发病因素)

　　2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。(临床表现)

　　3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、低热、食欲不振，形体逐渐消瘦。(临床表现初期)

　　类证鉴别

　　肺痨与虚劳

病名	肺痨	虚劳
疾病	独立的慢性传染性疾病	多种慢性疾病虚损证候的总称
病位	主要在肺	五脏并重，以肾为主
病理	阴虚	阴阳两虚

　　肺痨与肺痿：

　　均为病位在肺的慢性虚弱性疾患。

　　肺痿：肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。

　　肺痨后期亦可以转成肺痿。肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。

　　肺痿主症：咳吐浊唾涎沫。

　　肺痨主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　肺结核

　　1.原发型肺结核

　　2.血行播散型肺结核

　　3.继发型肺结核

　　4.结核性胸膜炎

　　5.实验室及其他检査

　　(二)鉴别诊断

　　1.肺结核与肺癌

　　2.肺结核与慢性支气管炎

　　3.肺结核与肺炎球菌肺炎

　　4.肺结核与支气管扩张

　　要点五 辨证论治

　　辨证要点

　　对于本病的辨证，当辨病变脏器及病理性质。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。

　　治疗原则

　　补虚培元和抗痨杀虫。尤需重视补虚培元。

　　调补脏器重点在肺。

　　治疗大法：滋阴为主。

　　证治分类

　　肺阴亏损证

　　虚火灼肺证

　　气阴耗伤证

　　阴阳两虚证

　　1.肺阴亏损

　　证候主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥。近期曾有与肺痨病人接触史。舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。

　　治法：滋阴润肺。

　　代表方：月华丸加减。

　　常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。

　　2.虚火灼肺

　　证候主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

　　治法：滋阴降火。

　　代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

　　常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草等。

　　3.气阴耗伤

　　症候主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，或伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面白颧红。舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

　　治法：益气养阴。

　　代表方：保真汤或参苓白术散加减。

　　常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫菀、款冬花、苏子等。

　　4.阴阳两虚

　　证候主症：肺痨病日久，咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。

　　治法：滋阴补阳。

　　代表方：补天大造丸加减。

　　常用药：人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车等。

　　要点六 西医相关疾病的西医治疗

　　肺结核

　　1.化学治疗

　　2.对症治疗

　　3.咳血的紧急处理

　　要点七 预防调护

　　略

　　肺　胀

　　要点一 概念

　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。

　　临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

　　与西医学中慢性阻塞性肺疾病相类似。

　　要点二 病因病机

　　病因：久病肺虚，感受外邪。

　　病机：肺胀病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

　　肺胀的基本病机为久病肺虚，六淫侵袭，以致痰饮瘀血，结于肺间。

　　肺胀的病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互结。

　　要点三 诊断与类证鉴别

　　诊断要点

　　1.患有慢性肺系疾病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。

　　2.临床表现为胸部膨满，胸中憋闷如塞，咳逆上气，痰多，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。

　　3.常因外感而诱发。或劳倦过度、情志刺激等诱发。

　　类证鉴别——肺胀与哮病、喘证

　　同：均以咳而上气、喘满为主症

　　异：肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有胸部膨满、心悸、唇甲紫绀、胸腹胀满、肢体浮肿等症状;

　　哮病是呈反复发作性的疾病，以喉中哮鸣有声为特征;

　　喘是多种急慢性疾病的一个症状，特征为呼吸气促困难。

　　相互关系：肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　慢性肺源性心脏病

　　1.肺、心功能代偿期(包括缓解期)

　　2.肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)

　　3.并发症

　　4.实验室及其他检查

　　(二)鉴别诊断

　　1.肺心病与冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　2.肺心病与原发性扩张型心肌病

　　3.肺心病与风湿性心脏病

　　要点五 辨证论治

　　辨证要点

　　辨标本虚实：实者分清痰浊、水饮、血瘀偏盛

　　虚者分辨气虚阴虚以及病变脏腑

　　辨病情轻重

　　治疗原则：祛邪与扶正

　　证治分类

　　痰浊壅肺证

　　痰热瘀肺证

　　痰蒙神窍证

　　阳虚水泛证

　　肺肾气虚证

　　痰浊壅肺证：胸部膨满，憋闷如塞，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。

　　痰热郁肺证：胸部膨满，喘息气粗，烦躁，痰黄或白，黏稠难咯，身热，口渴欲饮，溲赤，便干。

　　痰蒙神窍证：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，或伴肢体(目闰)动，抽搐。

　　阳虚水泛证：胸部膨满，憋闷如塞，咳痰清稀，胸闷心悸，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿。

　　肺肾气虚证：胸部膨满，呼吸浅短难续，声低气怯，倚息不能平卧，腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥。

　　1.痰浊阻肺

　　证候主症：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

　　治法：化痰降气，健脾益肺。

　　代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。

　　常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草等。

　　加减：表寒里饮证—小青龙汤 饮郁化热——小青龙加石膏汤

　　痰浊夹瘀——涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。

　　2.痰热郁肺

　　证候主症：咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

　　治法：清肺化痰，降逆平喘。

　　代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

　　常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。

　　加减：痰热内盛——加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母。痰热腑实——大黄、芒硝。

　　3.痰蒙神窍证

　　神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体(目闰)动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

　　治法：涤痰，开窍，息风。

　　代表方：涤痰汤加减。

　　常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金等。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

　　加减：若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥;肝风内动，抽搐，加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉;血瘀明显，唇甲紫绀，加丹参、红花、桃仁活血通脉;如皮肤黏膜出血，咯血，便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

　　4.阳虚水泛

　　证候主症：心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌苔白滑，舌体胖质黯，太白滑，脉沉细。

　　治法：温肾健脾，化饮利水。

　　代表方：真武汤合五苓散加减。

　　常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍等。

　　加减：若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子行气逐水;血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参照肺肾气虚证论治。

　　5.肺肾气虚

　　证候主症：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

　　治法：补肺纳肾，降气平喘。

　　代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。

　　常用药：党参(或人参)、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地黄、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、化橘红等。

　　加减：肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒;兼有阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、生地养阴清热;气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者，急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。

　　要点六 西医相关疾病的西医治疗

　　(一)肺心病

　　1.控制感染

　　2.改善呼吸功能

　　3.控制心力衰竭

　　4.糖皮质激素的应用

　　5.降低血粘度

　　6.并发症的处理

　　7.缓解期

　　要点七 预防调护

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