2018初级中药师《药事管理》讲义：城镇职工基本医疗保险用药管理

城镇职工基本医疗保险用药管理

城镇职工基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理(简称《药品目录》)。确定《基本医疗保险药品目录》中药品品种时要考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。城镇职工基本医疗保险药品在《国家基本药物目录》中遴选，列入《基本医疗保险药品目录》。城镇职工基本医疗保险药品进一步分为：

甲类目录药品：甲类目录药品是临床必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。

乙类目录药品：乙类目录药品是供临床选择使用、疗效好，比甲类目录中同类药品价格略高的药品。

(一)进入《基本医疗保险药品目录》的条件

纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，应是“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能保证供应”的药品，并具备下列条件之一：

1.《人民共和国药典》(现行版)收载的药品;

2.符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;

3.国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

不能纳入基本医疗保险用药范围的药品为：

(1)主要起营养滋补作用的药品;

(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;

(3)用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂;

(4)各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂;

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)

(6)劳动与社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

《基本医疗保险药品目录》所列药品包括西药、中成药(含民族药)和中药饮片。西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录，药品名称采用通用名，并标明剂型。

中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。

(二)分类管理模式

《基本医疗保险药品目录》中所列药品包括西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，并分“甲类目录”和“乙类目录”。

1.“甲类目录”药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。“甲类目录”的药品由国家统一制定，各地不得调整。

2.“乙类目录”药品可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。“乙类目录”药品由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

(三)支付的原则

基本医疗保险参保人员使用《基本医疗保险药品目录》中的药品，所发生的费用支付的原则是：

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。均

使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人支付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案。

使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围，各统筹地区根据当地实际情况制定具体的管理办法。

(四)《基本医疗保险药品目录》的制定与调整

在国家《基本医疗保险药品目录》中的药品，有下列情况之一的，从基本医疗保险用药范围或国家和地方的《基本医疗保险药品目录》中删除：

1.药品监督管理局撤销批准文号的;

2.药品监督管理局吊销《进口药品注册证》的;

3.药品监督管理局禁止生产、销售和使用的;

4.经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的;

5.在评审过程中有弄虚作假行为的。

国家《基本医疗保险药品目录》原则上每两年调整一次，各省、自治区、直辖市《基本医疗保险药品目录》进行相应的调整。国家《基本医疗保险药品目录》的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补。增补进入国家“乙类目录”的药品，各省、自治区、直辖市可根据实际情况确定。

在制定《基本医疗保险药品目录》的工作中，各级劳动保障行政部门不再进行药品检验，不得向药品生产和经销企业收取评审费和各种名目的费用，不得巧立名目加重企业的负担。制定《基本医疗保险药品目录》所需经费由劳动保障行政部门提出申请，由同级财政拨款解决。

国家《基本医疗保险药品目录》的组织制定工作由劳动与社会保障部负责。要成立由劳动与社会保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局组成国家《基本医疗保险药品目录》评审领导小组，负责评审《基本医疗保险药品目录》及每年新增补和删除的药品，审核《基本医疗保险药品目录》遴选专家组和专家咨询小组名单，以及《基本医疗保险药品目录》评审和实施过程中的协调工作。

各省、自治区、直辖市《基本医疗保险药品目录》的制定工作由各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门负责，要参照国家的《基本医疗保险药品目录》制定工作的组织形式，建立相应的评审机构和专家组。

习题(A型题)：以下有关基本医疗保险说明不正确的是(　)

A.参保人员在非选定的定点医院就医所发生的费用，可由基本医疗保险基金支付

B.国家《基本医疗保险药品目录》原则上每两年调整一次

C.“基本医疗保险药品目录”中以“基本医疗保险基金不予支付”的方式列出药品目录的中药饮片不予支付

D.“基本医疗保险药品目录”的“甲类目录”由国家统计制定，各地不得调整

E.“城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法”规定，定点零售药店对外配处方要分别管理，单独建账

『正确答案』A