2020卫生高级职称考试《妇产科》案例分析题（十四）

　　1[案例分析题]初产妇，29岁，G2P0，孕35周。既往曾孕24周因脊柱裂胎儿而行引产一次。此次妊娠早期经过顺利，妊娠32周发现羊水偏多，胎儿大于妊娠周数，未见明显畸形。

　　提示：询问孕妇，告知近期有多食易饥饿症状。应进行的针对性检查是

　　A.血压监测

　　B.NST

　　C.尿蛋白检查

　　D.B超监测胎儿发育情况

　　E.尿酮体检查

　　F.羊水检查

　　G.空腹血糖测定

　　正确答案:G

　　【专家解析】

　　1.羊水过多需考虑：胎儿畸形、多胎妊娠、巨大儿、胎盘脐带病变、母儿血型不合、特发性羊水过多、孕妇患病如糖尿病、妊娠高血压疾病、重度贫血等。该孕妇羊水偏多，未见明显畸形，可排除胎儿畸形和多胎妊娠，胎儿大于妊娠周数，妊娠期糖尿病的可能性大，但不能排除其他因素引起的羊水过多。考点：羊水过多的病因。2.患者近期有多食易饥饿症状、羊水偏多、胎儿大于妊娠周数，妊娠期糖尿病的可能性大，需检查空腹血糖、必要时OGTT以确诊。其余选项不是妊娠期糖尿病的确诊检查。考点：妊娠期糖尿病的确诊检查。3.患者两次空腹血糖>5.8mmol/L，可确诊为妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病不主张使用口服降糖药物控制血糖，可采用合理饮食控制盒适当运动、必要时使用胰岛素控制血糖，并监测血糖。妊娠期糖尿病易并非妊娠期高血压疾病，应监测血压，加强胎儿监护如胎儿发育、胎盘功能监测等。考点：妊娠期糖尿病的诊断和处理。4.患者采用饮食及运动控制血糖不理想，餐后2小时血糖>6.7mmol/L，尿酮体(++)，应考虑用胰岛素，同时血糖轮廓实验并密切监测尿酮体，胎盘功能监测，同时继续控制饮食，因为孕妇，不宜加大运动量。考点：妊娠期糖尿病的血糖控制。5.该患者血糖控制不理想，出现恶心，呕吐，意识模糊等症状，可诊断为妊娠期酮症酸中毒。妊娠期酮症酸中毒在监测血气、血糖、电解质并相应治疗的同时，应用小剂量胰岛素滴注，血糖>13.9mmol/L，普通胰岛素加入生理盐水中滴注，血糖≦13.9mmol/L，可普通胰岛素加入5%葡萄糖盐水中滴注。考点：妊娠期酮症酸中毒的急诊处理。6.妊娠期糖尿病易出现胎儿畸形，新生儿易并发新生儿低血糖和新生儿呼吸窘迫综合症(RDS)故出生后应检查有无胎儿畸形尤其是心血管畸形和神经系统畸形，急查新生儿血糖并预防新生儿低血糖，早期发现RDS。考点：妊娠期糖尿病新生儿的处理。

　　2[案例分析题] 35岁，结婚10年，孕4产0，人流3次，孕32周，阴道少量出血3天，不伴腹痛。体检：儿头高浮，胎心140次/分，耻骨联合上方可闻及胎盘杂音

　　处理原则中，正确的是

　　A.卧床休息、吸氧、观察病情变化

　　B.给予镇静保胎治疗

　　C.配血备用

　　D.即刻终止妊娠

　　E.腹部B超检查

　　正确答案:ABCE

　　3[案例分析题]女，27岁，G1P0，孕38周，不规则腹痛2天，血压正常，头先露，胎心音在脐下154次/分，胎背在母体左侧扪及，宫缩20秒，间隔10分钟，阴道检查宫颈未消失，宫口开大1cm，胎心监护示NST不满意。

　　临产17小时查宫缩持续25秒，间歇6～8分钟，胎心152次/分，宫口开大2cm，先露在棘上1cm，下列哪项诊断恰当

　　A.潜伏期延长

　　B.活跃期延长

　　C.活跃期停滞

　　D.胎儿窘迫

　　E.头盆不称

　　正确答案:A

　　4[案例分析题]患者女性，28岁。原发性不孕5年，平时月经不规律，初期13岁，3-15天/60-90天，痛经(-)。查体：身高160cm，体重70kg，多毛，痤疮(+)、泌乳(-)。B超示：子宫小于正常，双侧卵巢增大，每侧卵巢直径2-9mm的小卵泡有12个以上。丈夫精液常规为精子密度60×10⁶/ml，a级为8%，b级为19%，c级为23.9%，d级为56%，精子畸形率为45%。

　　可能出现的远期并发症是

　　A.卵巢早衰

　　B.肾功能衰竭

　　C.子宫内膜癌

　　D.糖尿病

　　E.心血管疾病

　　F.卵巢癌

　　正确答案:ACDE

　　【专家解析】

　　患者有不孕、月经稀发病史，体检有肥胖、多毛，痤疮(+)，超声提示双侧卵巢增大、内多囊样改变，高度怀疑多囊卵巢综合症，确诊还需查内分泌检查及监测排卵，肥胖型多囊卵巢综合症多合并胰岛素抵抗，故需查空腹胰岛素及空腹血糖，HSG了解有无输卵管性不孕。考点：不孕需检查的项目。2.多囊卵巢综合征的主要内分泌改变为：高雄激素，血清FSH偏低，LH升高，LH/FSH≥2或在正常范围，雌酮水平升高，雌二醇水平正常或轻度升高，E/E>1，肥胖型多合并胰岛素抵抗。多囊卵巢综合征的诊断标准为o1稀发排卵或无排卵，o2高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症，o3卵巢多囊改变，o43项中符合2项并排除其他高雄激素病变。该患者的内分泌检查与多囊卵巢综合症相符，符合多囊卵巢综合征的诊断标准。考点：多囊卵巢综合征的主要内分泌改变及诊断。3.多囊卵巢综合征及胰岛素抵抗的治疗为：可控制饮食及运动减肥，降低雄激素治疗，口服二甲双弧改善胰岛素抵抗，促排卵治疗等。精液检查正常值为：精液量为2~6ml，平均为3ml，PH值为7.0~7.8，在室温中放置~30分钟内液化，精子密度为20~200×10/ml，精子活率(a级+b级)>50%，正常形态精子占66%~88%，由此可见患者丈夫精子活动力低，可采用AIH(丈夫精液人工受精)，还可行IVF-ET(体外受精-胚胎移植)协助受孕。考点：多囊卵巢综合征并胰岛素抵抗及不孕症的治疗。4.IVF-ET治疗，在促排卵过程中可能出现的并发症主要是卵巢过度刺激症，可出现血液浓缩至血栓形成、肝肾功能损害、电解质紊乱，还可发生因卵巢进一步增大形成卵巢扭转。异位妊娠是胚胎移植后可能出现的并发症。卵巢反应低下指患者由于卵巢功能低下，在体外受精胚胎移植(IVF-ET)治疗过程中，获卵数少、取消周期率高，胚胎质量差，临床妊娠率低，PCOS患者属于卵巢高反应人群。考点：IVF-ET治疗，在促排卵过程中可能出现的并发症。5.多囊卵巢综合征的远期并发症：卵巢早衰、长期不排卵，子宫内膜持续雌激素作用无孕激素对抗导致子宫内膜癌，胰岛素抵抗的远期并发症：糖尿病、心血管疾病。考点：多囊卵巢综合征并胰岛素抵抗的远期并发症。

　　5[案例分析题]女，27岁，带环3年，来院常规检查环，平时月经正常，末次月经10天前，阴道检查未见尾丝。

　　下列检查哪项最简便又可靠

　　A.X线照片

　　B.阴道镜

　　C.B超

　　D.宫腔镜

　　E.探宫腔

　　正确答案:C

　　6[案例分析题] 29岁初产妇，妊娠32周，因乏力、胸闷、气急1周入院。过去无心脏病痛史。检查：面色苍白，血压110/65mmHg，心率120次/分，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音，双侧肺底可闻及少许湿啰音，胎心率138次/分，血红蛋白70g/L，白细胞和血小板计数正常，尿蛋白阴性。

　　最可能的诊断是

　　A.先天性心脏病，心力衰竭

　　B.风湿性心脏病，心力衰竭

　　C.围生期心脏病，心力衰竭

　　D.贫血性心脏病，心力衰竭

　　E.肺部感染

　　正确答案:D

　　7[案例分析题]初产妇，29岁，G2P0，孕35周。既往曾孕24周因脊柱裂胎儿而行引产一次。此次妊娠早期经过顺利，妊娠32周发现羊水偏多，胎儿大于妊娠周数，未见明显畸形。

　　提示：孕妇出现恶心，呕吐，意识模糊，由家人送入院，血糖10.6mmol/L。

　　急诊应采取的处理措施是

　　A.普通胰岛素加入5%葡萄糖盐水中滴注

　　B.监测血糖

　　C.纠正电解质紊乱

　　D.监测血酮体

　　E.B超检查

　　F.补液

　　G.普通胰岛素加入生理盐水中滴注

　　正确答案:ABCDF

　　【专家解析】

　　1.羊水过多需考虑：胎儿畸形、多胎妊娠、巨大儿、胎盘脐带病变、母儿血型不合、特发性羊水过多、孕妇患病如糖尿病、妊娠高血压疾病、重度贫血等。该孕妇羊水偏多，未见明显畸形，可排除胎儿畸形和多胎妊娠，胎儿大于妊娠周数，妊娠期糖尿病的可能性大，但不能排除其他因素引起的羊水过多。考点：羊水过多的病因。2.患者近期有多食易饥饿症状、羊水偏多、胎儿大于妊娠周数，妊娠期糖尿病的可能性大，需检查空腹血糖、必要时OGTT以确诊。其余选项不是妊娠期糖尿病的确诊检查。考点：妊娠期糖尿病的确诊检查。3.患者两次空腹血糖>5.8mmol/L，可确诊为妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病不主张使用口服降糖药物控制血糖，可采用合理饮食控制盒适当运动、必要时使用胰岛素控制血糖，并监测血糖。妊娠期糖尿病易并非妊娠期高血压疾病，应监测血压，加强胎儿监护如胎儿发育、胎盘功能监测等。考点：妊娠期糖尿病的诊断和处理。4.患者采用饮食及运动控制血糖不理想，餐后2小时血糖>6.7mmol/L，尿酮体(++)，应考虑用胰岛素，同时血糖轮廓实验并密切监测尿酮体，胎盘功能监测，同时继续控制饮食，因为孕妇，不宜加大运动量。考点：妊娠期糖尿病的血糖控制。5.该患者血糖控制不理想，出现恶心，呕吐，意识模糊等症状，可诊断为妊娠期酮症酸中毒。妊娠期酮症酸中毒在监测血气、血糖、电解质并相应治疗的同时，应用小剂量胰岛素滴注，血糖>13.9mmol/L，普通胰岛素加入生理盐水中滴注，血糖≦13.9mmol/L，可普通胰岛素加入5%葡萄糖盐水中滴注。考点：妊娠期酮症酸中毒的急诊处理。6.妊娠期糖尿病易出现胎儿畸形，新生儿易并发新生儿低血糖和新生儿呼吸窘迫综合症(RDS)故出生后应检查有无胎儿畸形尤其是心血管畸形和神经系统畸形，急查新生儿血糖并预防新生儿低血糖，早期发现RDS。考点：妊娠期糖尿病新生儿的处理。

　　8[案例分析题]患者女，42岁，已婚。主诉阴道不规则出现半个月就诊。出血量时多时少，自觉下腹不适隐痛，平时月经欠规律，6-10天/40-60天，末次月经记不清。G3P1，人工流产及药物流产各一次，末次流产3个月前。

　　提示：辅助检查结果血β-hCG为6890IU/L，B超提示宫内未见孕囊，右附件区见5cm×4cm×3cm包块，内反射杂乱，后陷凹可见积液。正确的处理是

　　A.腹腔镜下右附件切除

　　B.继续观察

　　C.开腹右输卵管切除

　　D.腹腔镜下右输卵管切除

　　E.MTX50mg/kg肌内注射

　　F.后穹窿穿刺

　　正确答案:DF

　　【专家解析】

　　1.针对该患者，需详细询问病史(尤其是月经史)，常规妇科检查，需查血hCG排除妊娠相关疾病，B超检查了解子宫附件情况。考点：不规则阴道流血伴腹痛的临床检查。2.患者不规则阴道流血伴腹痛，妇检子宫稍大、偏软，右附件压痛，妊娠相关疾病如异位妊娠、先兆流产伴附件炎均可能，子宫内膜炎也可有阴道流血伴腹痛，但该患者子宫无压痛可排除。功血伴附件炎也可出现不规则阴道流血伴腹痛，但不能解释患者子宫稍大、偏软，阑尾炎无阴道流血，黄体破裂腹痛症状较剧且会有宫颈太剧痛，无子宫增大。考点：不规则阴道流血伴腹痛的诊断及鉴别诊断。3.患者血hCG阳性，结合病史、超声检查高度怀疑异位妊娠，可行后穹窿穿刺确定盆腔积液性质，如穿刺抽出不凝血，说明有内出血，还可直接行腹腔镜确诊，因患者已经42岁，确诊后可行患侧输卵管切除术。考点：异位妊娠的确诊处理。

　　9[案例分析题]女，27岁，G1P0，孕38周，不规则腹痛2天，血压正常，头先露，胎心音在脐下154次/分，胎背在母体左侧扪及，宫缩20秒，间隔10分钟，阴道检查宫颈未消失，宫口开大1cm，胎心监护示NST不满意。

　　下列哪项诊断不恰当

　　A.宫内足月妊娠

　　B.枕左前位

　　C.足月活胎

　　D.临产

　　E.先兆临产

　　正确答案:D

　　10[多选题]初孕妇，妊娠34周，突然阴道大量流血，无腹痛。检查：胎位LOA，胎心率正常，宫壁松软，胎头高浮，应考虑下列哪些可能

　　A.阴道静脉曲张破裂

　　B.胎盘早期剥离

　　C.前置胎盘

　　D.子宫破裂

　　E.先兆早产

　　正确答案:AC