2021年临床检验技师考试《化学检验》知识点辅导：糖尿病的实验室检查

糖尿病的实验室检查

　　(一)血糖测定

　　(二)尿糖测定

　　(三)口服葡萄糖耐量实验(OGTT)

　　(四)糖化蛋白测定

　　(五)葡萄糖-胰岛素释放试验

　　(六)葡萄糖-C肽释放试验

　　(七)糖尿病急性代谢合并症的实验室检查

　　(一)血糖测定

　　是检查有无糖代谢紊乱的最基本和最重要的指标。

　　1.样本：血浆或血清。

　　餐后血糖升高，静脉血糖<毛细血管血糖<动脉血糖

　　全血葡萄糖浓度比血浆或血清低12%～15%，且受红细胞比容影响。

　　血糖测定除与标本的性质有关外，还受饮食、取血部位和测定方法影响。

　　餐后血糖升高，血糖测定为清晨空腹静脉取血。

　　全血在室温下放置，血糖浓度每小时可下降5%～7%左右。

　　不能立即检测而又不能立即分离血浆或血清，就必须将血液加入氟化钠-草酸盐抗凝，抑制糖酵解途经中的酶，保证测定准确。

　　要避免标本溶血。

　　2.方法

　　1)葡萄糖氧化酶-过氧化物酶偶联法(GOD-POD法)

　　原理：

　　POD：过氧化物酶;GOD：葡萄糖氧化酶。

　　505nm比色，其色泽深浅与葡萄糖浓度成正比。

　　GOD催化的反应特异，只有葡萄糖反应，POD受干扰因素较多，如血中有还原性物质，如尿酸、维生素C、胆红素和谷胱甘肽等可使H202还原为H2O，可致结果偏低。

　　评价：准确度、精密度、灵敏度和稳定性良好，是目前血糖测定的首选方法。

　　2)葡萄糖氧化酶-氧速率法(GOD-OR法)

　　葡萄糖氧化酶每氧化标本中的一分子葡萄糖便消耗一分子氧，用氧敏感电极测定氧消耗速率，便可知葡萄糖含量。

　　此法准确性和精密度都很好，但只能用于特殊的分析仪。

　　3)已糖激酶法(HK法)：是目前公认的参考方法。

　　原理：

　　NADPH在340nm有吸收峰，其吸光度增加与葡萄糖浓度成正比。

　　该反应第二步特异，只有G-6-P才能反应。

　　评价：

　　本法准确度和精密度高，特异性高于葡萄糖氧化酶法。

　　干扰因素少，轻度溶血、脂血、黄疸、肝素、EDTA等不干扰测定。试剂较贵。

　　3.参考值：3.9～6.11mmol/L。

　　4.临床意义

　　(2)诊断低血糖症：

　　血糖浓度<2.8mmol/L(50mg/dl)，称为低血糖症。

　　(二)尿糖测定

　　1.概述：正常人尿糖定性为(-)，24h尿中排出的葡萄糖少于0.5g。

　　尿中可测出糖的最低血糖浓度(8.82～9.92mmol/L)称为肾糖阈。

　　当血糖浓度超过肾糖阈时，可在尿中测出糖。

　　尿糖测定主要用于筛查疾病和疗效观察而不作为诊断指标。

　　一般情况下糖尿病患者血糖越高，尿糖也越多，可以从尿糖反映一定时间内葡萄糖从尿中流失的情况，但评价尿糖时一定要考虑肾糖阈的因素。

　　2.参考值

　　尿糖试纸半定量法(-)。24h尿糖定量(葡萄糖氧化酶法)：<0.5g/24h。

　　3.临床意义

　　(1)食饵性糖尿

　　(2)应激性糖尿：如脑外伤、脑血管意外等。

　　(3)可引起血糖升高的内分泌疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进和肾上腺肿瘤及食道肿瘤等。

　　24h尿糖定量对判断糖尿病的程度和指导用药比尿糖定性更为准确。

　　(4)了解病人的肾糖阈。

　　具体方法：

　　6:00Am空腹取血、留尿，餐后7:00Am、8:00Am再取血、留尿，分别测血糖、尿糖。

　　如三次血糖都<8.82mmol/L，而测出尿糖，说明肾糖阈低;

　　三次血糖都>11.02mmol/L，而无尿糖，说明肾糖阈高。

　　4.注意事项

　　(1)妊娠、哺乳期可出现乳糖尿。

　　(2)了解病人从尿中丢失糖的情况，要求至少固定饮食条件一周后测定24小时尿糖。

　　(3)尿糖定性可受尿量影响。有的糖尿病患者经过治疗后血糖下降，可尿糖不见下降，这是因为经治疗后病人不渴，无渗透性利尿，尿中水少了，所以加号不少。

　　(4)葡萄糖氧化酶法是靠生成过氧化氢使色原显色。尿中其他还原剂使过氧化氢变为水，造成结果假阴性。过氧化氢可造成假阳性。

　　(三)口服葡萄糖耐量实验(oral glucose tolerance test，OGTT)

　　1.概述

　　是一种葡萄糖负荷试验。当胰岛β细胞功能正常时，机体在进食糖类后，通过各种机制使血糖在2～3h内迅速恢复到正常水平。这种现象称为耐糖现象。利用这一试验可了解胰岛β细胞功能和机体对糖的调节能力。

　　2.OGTT的主要适应证

　　(1)无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者。

　　(2)无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿。

　　(3)无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史。

　　(4)有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准。

　　(5)妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病或感染，出现糖尿者。

　　(6)分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体。

　　(7)不明原因的肾病或视网膜病。

　　3.方法

　　WH0已将此试验标准化：

　　试验前三天每日食物中糖含量应不低于150g，维持正常活动，影响试验的药物应在三天前停用。整个试验期间不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。

　　成人75g葡萄糖，孕妇100g，儿童每公斤体重1.75g，总量≤75g。坐位取血后5分钟内饮入250ml含75g无水葡萄糖的糖水，以后每隔30分钟取血一次，共4次，历时2h。根据各次血糖水平绘制糖耐量曲线。

　　4.OGTT结果

　　(1)正常糖耐量：

　　空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)。

　　口服葡萄糖30～60min达高峰，峰值<11.1mmol/L(200mg/dl)。

　　2小时恢复到正常水平，即<7.8mmol/L(140mg/dl)。

　　尿糖均为(-)。

　　此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。

　　(2)糖尿病性糖耐量：

　　空腹血糖浓度≥7.0mmol/L;

　　服糖后血糖急剧升高，峰时后延，峰值超过11.1mmol/L，2小时后仍高于正常水平。

　　尿糖常为阳性。

　　服糖后2h的血糖水平是最重要的判断指标。

　　许多早期糖尿病病人，可只表现为2h血糖水平的升高，且尿糖常为阳性。

　　(3)糖耐量受损(IGT)：

　　空腹血糖6.11～7.Ommol/L(110～126mg/dl)，2小时后血糖水平：7.8～11.1mmol/L(140～200mg/dl)之间。

　　IGT病人长期随诊，最终约有1/3的人能恢复正常，1/3的人仍为糖耐量受损，1/3的人最终转为糖尿病。

　　(4)空腹血糖受损(IFG)：空腹血糖介于6.1～7.0mmol/L之间，2小时血糖<7.8mmol/L。

　　(5)其他糖耐量异常

　　1)平坦型耐糖曲线：

　　曲线特征：

　　①空腹血糖水平正常;

　　②糖负荷后不出现血糖高峰，曲线低平;

　　③较短时间内(一般1h内)血糖可恢复原值。

　　原因：见于小肠吸收不良引起，或脑垂体、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退及胰岛素分泌过多等引起。

　　2)储存延迟型耐糖曲线：

　　特点：服糖后血糖水平急剧升高，峰值出现早，且超过11.1mmol/L，而2h值又低于空腹水平。

　　原因：见于胃切除病人于肠道迅速吸收葡萄糖或严重肝损害的病人肝脏不能迅速摄取和处理葡萄糖而使血糖升高，引起反应性胰岛素分泌增多，进一步致肝外组织利用葡萄糖加快，使2h血糖明显降低。

　　5.注意事项

　　(1)糖耐量试验可反映近期体内糖代谢的情况，但受许多因素影响，如年龄、饮食、劳动、应激、药物、胃肠功能、标本采集和葡萄糖测定方法等。

　　(2)对于胃肠道手术或胃肠功能紊乱影响糖吸收的患者，糖耐量试验不宜口服进行，而需采用静脉葡萄糖耐量试验(IGTT)。对OGTT正常但有糖尿病家族史者，可进行可的松OGTT。但50岁以上者对葡萄糖的耐受力有下降的趋势，所以不宜做此类试验。

　　(四)糖化蛋白测定

　　血中的己糖，主要是葡萄糖，可以和蛋白质发生缓慢的不可逆的非酶促反应，形成糖基化蛋白。合成的速率与血糖的浓度成正比，直到蛋白质降解后才释放，故能持续存在于该蛋白质的整个生命中。

　　血红蛋白、清蛋白、晶状体蛋白、基底膜蛋白、胶原蛋白等都可发生糖基化反应，糖化后的蛋白可变性，是引起各种DM慢性并发症的原因之一。

　　糖化蛋白测定由于不同蛋白质的半寿期不同，所以可以通过对不同糖基化蛋白质的测定了解糖尿病治疗过程中的血糖水平，作为糖尿病控制与否的一个监测指标，不用于糖尿病的诊断。

　　由于糖化蛋白是反映测定前一段时间内血糖的总体水平，所以不能反映血糖浓度的急性或瞬间变化，与血糖测定配合应用，便于我们更好地评价病人的糖代谢状况。

　　由于糖化蛋白与糖尿病血管并发症正相关，所以可用此指标估计血管合并症发生的危险度。

　　1.糖化血红蛋白测定

　　(1)Hb的种类：

　　HbF主要在胎儿期合成。

　　GHb是HbA1合成后化学修饰的结果。GHb形成取决于血糖浓度及血糖与Hb的接触时间，生成量与血中葡萄糖浓度成正比，其糖化反应过程缓慢且相对不可逆(GHb一旦形成不再解离)。

　　最重要的是HbA1c。HbA1c的生成量取决于血糖的浓度，正常人约占4%～6%。

　　由于红细胞的半寿期是60天，所以GHb的测定可以反映测定前8周左右病人的平均血糖水平。

　　(2)测定方法：

　　高压液相色谱(HPLC)法(参考方法)

　　可精确分离HbA1各组分;并分别得出HbA1a、HbA1b、HbA1c、HbA1d的百分比。

　　低压液相色谱(LPLC)

　　阳离子交换柱层析法CV(2%～16%)，测定的血红蛋白类型为HbA1。

　　参考值：HbA1c4%～6%(HPLC法)。

　　(3)临床意义：

　　1)可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖，前者GHb水平多增高，后者正常。

　　新糖尿病患者，血糖水平增高，GHb不明显增多;未控制的糖尿病病人，GHb升高可达10%～20%，糖尿病被控制和血糖浓度下降后，GHb缓慢下降，常需数周。

　　GHb测定反映测定前8周左右(2～3个月)病人血糖的总体变化，不能反映近期血糖水平，不能提供治疗的近期效果。

　　2)用于评定糖尿病的控制程度。

　　糖尿病控制不佳时GHb可升高至正常2倍以上，按美国糖尿病学会推荐糖尿病治疗中血糖控制标准为<6.67mmol/L(120mg/dl)，GHb为<7%。

　　若GHb大于10%，胰岛素剂量就需要调整。对监护中的糖尿病患者，其GHb浓度改变2%就有明显的临床意义可以说明血糖控制的好与坏。

　　3)判断预后，是研究糖尿病血管合并症与血糖控制关系的指标。

　　GHb为8%～10%表明病变为中等程度;

　　若>10%为严重病变，易发生糖尿病血管合并症;妊娠期还可致畸，引起死胎和先兆子痫。

　　4)糖尿病伴红细胞更新率增加、贫血、慢性失血、尿毒症者(红细胞寿命缩短)均可导致GHb降低;

　　糖尿病伴血红蛋白增加的疾病可使GHb增加。

　　2.糖化血清蛋白

　　血清白蛋白和其他蛋白质也可与葡萄糖发生糖基化反应，生成酮胺结构，称为果糖胺。

　　白蛋白的半寿期比血红蛋白短，转换率快，约17～19天，可通过测定血清糖基化蛋白水平来反映2～3周前的血糖控制情况，制定控制糖尿病患者血糖浓度的短期方案。

　　(1)方法：

　　参考值：NBT法：<285μmol/L(14C标化的糖化白蛋白为标准参照物)

　　酮胺氧化酶法：122～236μmol/L。

　　(2)临床意义：

　　反映2～3周前的血糖控制水平，作为糖尿病近期内控制的一个灵敏指标，适用于住院调整用药的病人。

　　当病人血浆蛋白降低时该项试验结果即不可靠。

　　不同的生化指标可以反映血糖水平时间的长短不同，一般来说时间由长到短的排列是

　　糖化终末产物>糖化血红蛋白>果糖胺>血糖

　　(五)葡萄糖-胰岛素释放试验

　　1.概述

　　通过观察在高血糖刺激下胰岛素的释放可了解胰岛β细胞的功能。

　　糖尿病患者往往可出现胰岛素空腹水平低下，或服糖后胰岛素释放与血糖不同步，高峰后移或胰岛素升高水平不够等现象。

　　2.方法

　　实验前后的准备同OGTT，如已知为糖尿病患者用馒头餐代替口服葡萄糖。取血同时进行葡萄糖和胰岛素测定。

　　胰岛素测定过去一般采用放射免疫竞争双抗体-PEG法。

　　现在多采用化学发光法。

　　3.参考值

　　空腹胰岛素4.0～15.6U/L(CLIA法)

　　17.8～173pmol/L(电化学发光)

　　胰岛素峰时在30～60min，峰值达基础值的5～10倍，180min时降至空腹水平。

　　胰岛素曲线一般与糖耐量曲线的趋势平行。

　　4.临床意义

　　(1)胰岛素水平降低常见于1型糖尿病，糖耐量曲线上升而胰岛素曲线低平。

　　(2)胰岛素水平升高可见于2型糖尿病。

　　病人胰岛素空腹水平正常或略高，胰岛素释放曲线峰时出现晚，约在120～180min。

　　原因：病人体内存在胰岛素拮抗物或靶细胞的胰岛素受体数目减少或胰岛素清除率降低。

　　胰岛素持续升高，而血糖持续低平则见于胰岛β细胞瘤;

　　胰岛素持续升高，而血糖水平正常见于早期糖尿病。

　　空腹血糖正常的轻型糖尿病人表现为迟发的高胰岛素水平和低血糖现象。

　　高胰岛素血症还见于肥胖、高血压、皮质醇增多症等胰岛素抵抗者。

　　(六)葡萄糖-C肽释放试验

　　1.概述：若病人接受过胰岛素治疗6周后则可产生胰岛素抗体，这时测定胰岛素常不能反映病人体内胰岛素的真实水平。胰岛β细胞在分泌胰岛素的同时也等分子地释放C肽。

　　测定C肽的优点：

　　C肽与外源性胰岛素无抗原交叉，生成量不受外源性胰岛素影响，且很少被肝脏代谢，所以C肽的测定可以更好地反映β细胞生成和分泌胰岛素的能力。

　　2.方法

　　放射免疫分析法、化学发光法。

　　3.参考值

　　空腹C肽0.4nmol/L(1.0±0.23)ng/ml;峰时在30～60min，峰值达基础值的5倍以上。

　　4.临床意义

　　(1)用于糖尿病的分型

　　1型糖尿病由于胰岛β细胞大量破坏，胰岛素和C肽水平都低，对血糖刺激基本无反应，整个曲线低平;

　　2型糖尿病C肽水平正常或高于正常，服糖后高峰延迟或呈高反应。

　　(2)指导胰岛素用药的治疗

　　确认需胰岛素治疗的DM患者。

　　可协助确定病人是否继续使用胰岛素还是只需口服降糖药或饮食治疗。

　　(3)用于低血糖的诊断与鉴别诊断，特别是医源性胰岛素引起的低血糖;

　　对胰岛移植和胰腺移植的病人，C肽测定可以了解移植是否存活和β细胞的功能;

　　C肽测定还可以用于胰腺肿瘤治疗后复发与否的诊断(胰岛细胞瘤时血中C肽升高)。

　　(4)C肽和胰岛素同时测定，还可以帮助了解肝脏的变化。

　　(5)监测胰腺手术效果

　　胰腺切除术后检测不到血清C肽，而在胰腺或胰岛细胞移植成功后其浓度应该增加。

　　(七)糖尿病急性代谢合并症的实验室检查

	方法	参考值	临床意义
酮体测定	硝普盐半定量试验	血酮体定量＜5mmol/L 尿酮体（-）	简便易行的筛选试验
β-羟基丁酸测定 （BHB）	酶动力学连续监测法	血β-羟基丁酸 0.03～0.3mmol/L（健康成人） （检验师：＜0.27mmol/L）	血或尿酮体阳性多见 于糖尿病酮症酸中毒
乳酸测定（LA）	酶动力学连续监测法	＜2mmol/L	糖尿病酮症酸中毒，肾衰竭，呼吸衰竭，循环衰竭等缺氧和低灌注状态

　　1.酮体测定

　　是一种简便易行的筛选试验。

　　目前已做成试纸条，灵敏度达25～50mg/dl，线性范围达1600mg/dl。

　　该法完全不能测出β-羟基丁酸。测丙酮的灵敏度也比乙酰乙酸小5～10倍。当血清酮体浓度<5mmol/L时，就很难测出丙酮的含量。

　　2.β-羟基丁酸测定(BHB)

　　在酮体中β-羟基丁酸占78%，在糖尿病酮症发生早期，β-羟基丁酸就可有明显升高，在酮症恢复期，β-羟基丁酸迅速下降时，乙酰乙酸在一定时间内仍然保持升高或下降缓慢。因此，β-羟基丁酸的测定在糖尿病酮症的诊断、治疗监测中更灵敏，更可靠，在糖尿病控制的预告中也非常有价值。

　　临床意义：

　　血或尿酮体阳性多见于糖尿病酮症酸中毒。

　　妊娠剧吐，长期饥饿，营养不良，剧烈运动后或服用双胍类降糖药(DBI、D860)等也可升高。

　　3.乳酸测定(LA)

　　临床意义：

　　乳酸升高见于糖尿病酮症酸中毒，肾衰竭，呼吸衰竭，循环衰竭等缺氧和低灌注状态。

　　当乳酸>5mmol/L时称为乳酸酸中毒。

　　乳酸酸中毒的严重程度常提示疾病的严重性，当血乳酸水平>10.5mmol/L时存活率仅有30%

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