2018年《传染病学内科主治医师》诊疗技术与常规：霍乱

霍 乱

【诊断要点】

1. 流行病学：对可疑病人，应详细询问发病前一周内的活动情况，是否来自疫区，有无与本病病人及其污染物接触史;是否接受过预防接种等。

2. 临床表现：潜伏期一般为1～3日，短者3～6小时，长者可达7日。

(1)泻吐期：起病突然，多以剧烈腹泻开始，继以呕吐。多无腹痛和里急后重。

每日大便自数次至不可计数之频。特征性的大便为白色“米泔水”样便。一般无发热，少数有低热。本期数小时至1～2日。

(2)脱水期

1) 脱水表现：神志不安、口渴、眼窝深陷、唇舌干燥、声音嘶哑、皮肤皱缩、弹性消失、体表温度下降等。

2) 循环衰竭：烦躁不安或神志不清、脉搏细速、血压下降、尿量减少等;

3) 肌肉痉挛：以腓肠肌和腹直肌最为突出。

4) 低钾综合征：全身肌肉张力减退、反射消失、鼓肠、心动过速心率不齐及心电图变化。

5) 其它：本期中也可早期出现急性肾功能不全表现。此期一般为数小时至2～3日。

(3)反应期及恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。约1/3病人出现发热性反应，约38～39℃，持续1～3日可自行消退。

3. 临床类型：分轻、中、重三型。另有暴发型，但罕见。

(1) 轻型(非典型)：仅短期腹泻，无典型米泔水样便，也无明显脱水表现。血压、脉搏均正常，尿量可略减少。

(2) 中型(典型)：有典型的症状、体征，脱水明显，脉搏细速，血压降低，收缩压为12～9.33kPa，24小时尿量在400ml以下。

(3) 重型：病人极度软弱，脱水严重，呈休克状态，收缩压在9.33kPa以下或测不出，24小时尿量在50ml以下或无尿。

(4) 暴发型：也称“干性霍乱”。起病急骤，不待典型的吐泻症状出现，即因循环衰竭而死亡。

4. 实验室检查

(1) 血液检查：红细胞压积和血浆比重升高，白细胞升高，分类可见中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠在初期在正常范围，经补液后普遍降低。BUN增加，碳酸氢根下降。

(2) 尿检查：可有蛋白、红白细胞及管型。

(3) 粪便检查

1) 粪便直接检查：粪便直接镜检，可见运动力强、呈穿梭状快速运动的细菌。涂片染色能见到排列呈鱼群状的革兰氏阴性弧菌。应用荧光抗体检测粪便中弧菌，可于1～2小时内获得结果;

2) 粪便培养：粪便标本于碱性蛋白胨水中进行增菌培养，以后再接种碱性琼脂平皿进行分离培养及鉴定。

(4)血清学检查：包括凝集试验和杀弧菌试验。

【鉴别诊断】

本病应与细菌性食物中毒、急性细菌性痢疾、病毒性肠炎、大肠杆菌性肠炎等鉴别。

【治疗原则】

1. 一般处理：严格隔离至症状消失6天后、大便培养致病菌每日1次，连续2次阴性，可解除隔离出院。慢性带菌者，大便培养连续7天阴性可解除隔离出院。

2. 补液疗法

(1)静脉补液：原则是早期、快速、足量;先盐后糖;先快后慢;及时补碱;见尿补钾。

1) 轻度脱水：24小时补液量3000～4000毫升。开始给予生理盐水，好转后改为生理盐水及5%葡萄糖各半，亦可改为口服补液。

2) 中度脱水：24小时补液量4000～8000毫升。开始2小时内快速滴注2000～3000毫升生理盐水，血压恢复正常后酌减补液速度，并改为3:2:1液体。

3) 重度脱水：24小时补液量为8000～12000毫升，开始用生理盐水以每分钟40～80毫升的速度静脉注射，共15～20分钟，待血压回升后改用3:2:1液体静滴。酸中毒严重者酌情增加乳酸钠或碳酸氢钠。

儿童病人入院后24小时的总补液量在轻、中、重型分别以每公斤体重100～150毫升、150～200毫升和200～250毫升计算。24小时后按体液丧失量继续补充。

(2)口服补液：对轻、中度病人可予以口服补液。重度病人经静脉补液情况改善后也可改为口服补液。

3. 抗菌药物治疗：可选用诺氟沙星 (200mg，1日3次)、环丙沙星(250mg，1日2次)、多西环素(成人200mg，1日2次;小儿每日6mg/kg)，可选择其中一种连服3日。

4. 对症治疗：纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠静滴;休克者经上述处理后，血容量确已基本恢复，但血压仍未回升，可酌情使用阿拉明、多巴胺等。心功能不全可用强心剂;肌肉痉挛给予补充钠盐及钙，也可用按摩、热敷等;呕吐可用阿托品皮下注射或针刺内关、足三里。

【预 防】

1. 控制传染源：实施国境、海港、交通检疫，及时发现来自疫区的传染源。病人及疑似病人应立即隔离。对密切接触者应严格检疫5天，也可给予预防性服药，如多西环素或诺氟沙星连服2天。

2. 切断传播途径：开展“三管一灭”的卫生运动;做好饮食、饮水、粪便管理;消灭苍蝇;强调饭前便后洗手，不吃生水及不洁食物等。

3. 加强人群免疫力：必要时可注射霍乱菌苗，一般为皮下注射2次，相隔7～10天。6岁以下0.2毫升、0.4毫升;7～14岁0.3毫升、0.6毫升;15岁以上0.5毫升、1.0毫升。服菌苗和减毒活菌苗可能更有应用前景。

4. 一旦发生疫情，应立即报告;同时采取紧急措施，消灭疫源地，防止扩散，包括疫区管理、疫点处理、设立肠道门诊等。

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