2018年《传染病学内科主治医师》诊疗技术与常规：肝硬化

肝 硬 化

【 诊断要点】

1. 患者以20～50岁男性多见，青壮年患者的发病多与病毒性肝炎有关，起病和病程可隐伏数年至十数年之久。

2. 具有营养障碍，慢性肠道感染、血吸虫病、酗酒，尤其病毒性肝炎，发现肝脾肿大，质地变硬者。

3. 门脉高压征象：如食管、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张等。

4. 肝功能有慢性损害：血清蛋白电泳丙种球蛋白进行性增加，白蛋白进行性减少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。

5. 肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原、透明质酸(HA)及层粘蛋白(LN)的含量可明显升高。

6. 肝脏活组织病理学检查：有假小叶形成者。

【 鉴别诊断 】

1. 早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别，尤其与中至重度慢性肝炎的鉴别很困难。后者多有血清酶学改变，肝脏质地中等，表面光滑，B超有辅助鉴别诊断意义。

2. 失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜癌肿、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉闭塞综合征及缩窄性心包炎等鉴别。鉴别要点为腹水常规结合影像学检查。

【 治疗原则 】

1. 休息：肝功能不良有其它并发症者，宜卧床休息。有门脉高压征象者，应避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。

2. 饮食：高蛋白，适量脂肪，富有维生素易消化食物为宜。有血氨增高者，应限制蛋白质;有腹水者，应少盐或无盐饮食，忌酒。对肝硬化腹水患者严重营养不良而胃肠道功能又严重受损者，可采用胃肠外(静脉)高营养。

3. 药物治疗：

(1) 护肝药物：维生素B族、C，肌苷、肝太乐等。

(2) 对症药物：盐酸吗叮啉、多酶片。

(3) 利尿药：坚持联合用药、交替用药、注意补钾的原则，可选用安体舒通、氨苯喋啶、双氢克尿噻、速尿、丁脲胺等。

(4) 中成药：大黄 虫丸、复方丹参片、复方鳖甲煎丸等。

4. 难治性腹水的治疗应监护病人24小时出入水量，脉搏、血压、呼吸，定期检测电解质、血清尿素氮、肌酐等，在治疗普通肝硬化腹水基础上,用以下方法(根据条件选用)：

(1) 利尿剂+扩容方法 首选速尿(每日剂量可达240mg)，20%甘露醇250ml，静脉滴注，1小时内滴完，同时用速尿。无盐白蛋白：20%白蛋白50ml, 静滴，一天一次。

(2) 自身腹水回输。

(3) 腹腔穿刺放液。

(4) 腹腔─颈静脉分流术。

5. 并发症的治疗：失代偿临床过程中，易并发上消化道出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱、肝癌及门脉系统血栓形成，其治疗见有关章节。