2018年《血液病主治医师》诊疗常规：多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(MM)系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征。

【临床表现】

疾病初期临床表现较为复杂，多因骨痛、胸水及感染等就诊于非血液病专科。

1.骨髓瘤细胞对骨骼和组织的浸润可导致全身多处骨痛，也可形成肿块和病理性骨折。肝脾淋巴结肿大也较常见。

2.血浆中异常免疫球蛋白可以造成感染。高粘滞综合征，出血，淀粉样变性和雷诺氏现象。

3.肾脏损伤蛋白尿急性肾功能衰竭的表现。

【诊断标准】

1.骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤。

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)：IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L;IgE>2.0g/L;IgM>15g/L或尿中单克隆免疫球蛋白轻链(本一周氏蛋白)>1.0g/24小时。少数病例可出现双克隆或三克隆性。

3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

诊断IgM型MM时，除符合1项和2项外，尚须具备典型的MM临床表现和多部位溶骨病变。只有1项和3项者属不分泌型MM，需进一步鉴别属不合成或合成不分泌亚型。仅有1和2项者，尤其骨髓中无原、幼浆细胞者，须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白(MGIJS)。

【鉴别诊断】

1.反应性浆细胞增多，由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮及转移瘤所致。一般浆细胞不超过15%，浆细胞无形态学异常。

2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症，无骨骼破坏，骨髓中浆细胞比例不增高，单克隆免疫球蛋白多低于10g/L，且数年不变。

3.转移瘤可有骨质破坏的表现，骨髓中可见到癌巢，也多有原发病灶的特点。

【治疗】：

并非所有符合MM最低诊断标准的患者都需要治疗。应结合患者的症状，体征和实验室检查。诊断有疑问时应观察2～3月后再次评估是否需要治疗。化疗是有明显症状患者的首选治疗。化疗应持续1～2年，而后，若血、尿中M一蛋白水平稳定6个月以上，且无疾病活跃征兆，则可停止化疗观察，复发时给予相同治疗。

1.支持治疗

输入红细胞和/或浓缩血小板

2.抗感染治疗

3.化疗：

(1)MP：(初发病例首选，有效率50～60%)

Melphalan(马法兰、苯丙酸氮芥)9mg/m2 .d 1～4d

Pred 60mg/m2 .d或100mg/d 1～4d

注：①如没有M可换用CTX 800mg/m2 .d，d1，即CP方案。

②化疗每4～6W重复一次，至少一年，M量调至WBC轻度降低。

(2)VMCP：(MP方案疗效不佳或巩固治疗用)

VCR 1mg/m2 d1

Melphalan 6mg/m2 .d d1～4

CTX 100mg/m2 .d d1～4

Pred 60~100mg/d d1～4

(3)VAD：(年龄大、病情重、有高钙血症、肾功损害及难治病例)有效率60%以上

VCR 0. 4mg/d，d1～4或2mg/dl

ADM(阿霉素) 9mg/m2 /d，dl～4或30mg/m2 ·d，dl

DXM(地塞米松) 40mg/d，dl～4，d9～12 d17～20

注：①3～4w重复疗程，共4～6疗程。

②根据患者具体情况，DXM可只用4天。 .

(4)DXM：(一般情况很差，不能耐受化疗者)

DXM 40mg/d×4d，停4天再用，共计4个循环。

注：①间隔3W可重复疗程

②可同时并用反应停：200~400mg/d

(5)M2方案：(有效率70~75%)

Melphalan (马法兰) 8mg/m2 /d d1～4

CTX(环磷酰胺) 400mg/m2 dl

BCNU(卡氮芥) 30mg/m2 dl

VCR(长春新碱) 1. 2mg/m2 dl

Pred 20mg/m2 d1～14

(6)VAMP：

VCR 0. 4mg/m2 .d dl～4

ADM 9mg/m2 .d dl～4

MethylpredniSOlone(甲基强的松龙，MP)1000mg/d d1～5

(7)CVMP：VAMP中加CTX

CTX：500mg/d d1，8，15或CTX 1g用在VMP治疗前1W。

(8)大剂量Melphalan：

Melphalan：140mg/m2 1次

注：同时加强支持治疗如G—CSF的使用，最好同时加用自体外周血干细胞支持。

(9)反应停：①200～400mg/d至少3个月;

②200mg/d(1个月为一疗程)，加地塞米松第1、3疗程中40mg/d d1～4、9～12、17～22，第2、4疗程40mg/d d1～4(有效率50%，可作为移植前诱导方案，注意反应停副作用，尤其是深静脉血栓形成)。

(10)万珂 蛋白酶体抑制剂与其他药物联用，对轻链型，尤其是肾脏损害重的患者疗效较好。

(11)美罗华(CD20)单抗治疗：难治复发病例并用。

4.自体或异体造血干细胞移植：

(1)自体干细胞移植加化疗：年龄<50岁，有效率75～90%，移植死亡率<5%;

(2)自体外周血干细胞移植可作为强化疗中的支持治疗;

(3)异体干细胞移植：年龄适合45岁左右，<60岁可考虑，

治愈率35%，死亡率30%。

5.并发症的处理：

(1)高钙血症;

在处理高钙血症同时，需要加用强的松25mg/次，4次/日，当症状有改善强的松用量要减量。

(2)肾功衰竭

对于有本周氏蛋白的患者，保证每日3000ml尿量是预防肾功衰竭的重要措施之一;急性肾功衰竭患者，除应用抗肾功衰竭的措施外，需尽快应用VAD方案以减少肿瘤负荷。

(3)骨质破坏，骨痛：

Pamidronate(博宁)：90mg/月×3月，入0.9%NS750ml维持6h。