心血管内科主治医师常见疾病诊疗技术与常规：高血压病

高血压病

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病即脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等最主要的危险因素，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损害以及合并其他疾病的情况。因此，在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应根据危险因素、靶器官损害和同时合并的其他疾病进行危险分层。

【高血压发病的危险因素】

1、高钠、低钾膳食：我国大部分地区，人均盐摄入量>12g/天。在盐与血压的国际协作研究中，反映膳食钠、钾量的24h尿钠/钾，我国人群在6以上，而西方人群仅为2～3。

2、超重和肥胖：BMI≥24kg/m，发生高血压风险是正常体重的3～4倍;腰围≥90(男性)或≥85cm(女性)，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。

3、过量饮酒

4、长期精神过度紧张

5、年龄增长、高血压家族史、缺乏体力活动

【高血压诊断标准】

血压水平分类和定义(mmHg)

分类收缩压舒张压

正常血压<120　　　和(或)<80

正常高值血压120～139　　和(或)80～89

高血压≥140　　　和(或)≥90

1级高血压(轻度)140～159和(或)90～99

2级高血压(中度)160～179　　和(或)100～109

3级高血压(重度)≥180　　　和(或)≥110

单纯收缩期高血压≥140　　　和<90

【诊断性评估】

1、询问患者生活方式

2、准确测量血压及稳定状态下血压值

3、寻找心血管其它危险因素;

4、评估靶器官损害以及相关临床疾病。

5、筛查继发性高血压

【血压测量】

测量血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平以柯氏音第1音和第5音(消失音)确定收缩压和舒张压水平。连续测量2次，每次至少间隔1～2分钟，若2次测量结果差别比较大(5mmHg以上)，应再次测量。首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压者，应测量直立位后血压。

【实验室检查】

血液生化(钾、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐、同型半胱氨酸);血常规;尿常规;微量白蛋白尿测定

【功能检查】

心电图;24h动态血压监测;超声心动图;颈动脉超声;脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)。

【继发性高血压筛查】

血浆肾素活性、血醛固酮;血和尿皮质醇;睡眠呼吸监测;肾血管超声检查;肾动脉造影。

【评估靶器官损害】

1、心脏：心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常，超声心动图在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图;

2、血管：颈动脉内膜中层厚度，脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI);

3、肾脏：血肌酐，微量白蛋白尿测定;

4、脑：头颅MRI、MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变

【非药物治疗】

1、减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，钠盐摄入量<6克以下。

2、控制体质量：BMI<24kg/m;腰围<90cm(男)，<85cm(女)。

3、戒烟。

4、不过量饮酒：每天白酒<50ml，或葡萄酒<100ml，或啤酒<300ml。

5、体育运动：中等量强度，每周3～5次，每次持续30分钟。

6、减轻精神压力，保持心理平衡。

【药物治疗】

1、降压目标值:

一般高血压患者，应将血压降至140/90mmg以下;65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。

2、降压达标速度：一般高血压患者，中轻人2～3周血压达标，老年人4～6周血压达标。病程较长或有并发症患者达标时间宜长。

3、降压药物应用基本原则：小剂量开始，优先使用长效制剂，联合用药，个体化治疗。

4、常用降压药物：

①钙拮抗剂(CCB)：氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平缓释片、非洛地平缓释片、尼群地平。

②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利、贝拉普利、福辛普利、培哚普利。

③血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。

④噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片

⑤β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、酒石酸美托洛尔

⑥醛固酮拮抗剂：螺内酯

⑦复方制剂：马来酸依那普利片叶酸

【老年高血压】

1、临床特点：①、收缩压增大，脉压增大，单纯收缩期高血压是老年高血压主要类型。②、血压波动大，高血压合并体位性低血压和餐后低血压。③白大衣高血压增多。④合并左心室肥厚、左房扩大常见。

2、老年高血压治疗：应依据不同靶器官损害程度，确定收缩压和舒张压目标值，对稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征和冠状动脉严重病变患者，舒张压不应下降太低，一般维持在60～70mmHg以上。对于没有典型冠心病患者，或有中风倾向患者，应强调收缩压达标，收缩压应降至150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下。但降压速度不宜过快。

【高血压急症和亚急症】

1、定义：高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高(一般超过180/120mm　Hg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层、子痫等，应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。

高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多的患者有服药顺从性不好或治疗不足的问题。

血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的惟一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。

2、高血压急症的治疗：高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压;立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，一般使用短效静脉降压药物，如硝普钠、硝酸甘油等。

初始阶段(数分钟至1小时)应根据不同临床疾病而确定不同降压目标值，如急性冠状动脉综合征、急性左心衰、子痫、主动脉夹层等初始目标血压应降低些，2～6小时血压降至安全水平。如脑梗死患者则初始目标血压应维持在较高水平。

3、高血压亚急症治疗：

对高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，初始用药5～6小时观察血压下降程度和临床症状，可在24～48h将血压缓慢降至160/100mmHg以下。