消化内科主治医师诊疗技术与常规：慢性胰腺炎

慢性胰腺炎

[诊断要点]

2.体征：上腹压痛、体重下降。3.基本实验室检查：

(1)粪苏丹Ⅲ染色：阳性者为脂肪滴。显微镜下粪中脂肪滴>100个/高倍视野或肌肉纤维>10个/低倍视野。

(2)粪便弹力蛋白酶：正常值200ug/g,慢性胰腺炎<200ug/g o

(3)血与尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性发作时血、尿淀粉酶明显升高。单-的尿淀粉酶升高仅作为辅助指标。

(4)空腹血糖升高或糖耐量异常。

(5)血清胆囊收缩素明显升高，血浆胰多肤明显下降。4.胰腺外分泌功能检查

(1)直接测定法：胰泌素-促胰酶素试验：本试验是诊断胰腺外分泌功能不全的金标准，敏感性为74%-90%，特异性为80%-90%。静脉注射胰泌素(1u/kg)和促胰酶素(lu/kg)，60min内胰液分泌量<151m1,碳酸氢盐浓度<70mmo1/L,碳酸氢盐排出量< 11. 3mmo1; 30min内淀粉酶排出量< 131u/L,提示胰腺外分泌功能不全。

(2)间接测定法

①Lundh试验(试餐试验)：口服标准餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度<61u/L为功能不全，在慢性胰腺炎患者中的阳性率达80%-90%。

② BT-PABA试验(苯甲酚-酪氨酰-对氨基苯甲酸试验)：口服BT-PABA500mg, 6h尿PABA排出率>60%为正常<50%提示功能不全;或口服BT-PABA1000mg后2h血PABA浓度<20μmo1/L也有意义。其对中重度慢性胰腺炎患者的敏感性达80%-90%，但对轻度或早期患者的敏感性很低。

③胰月桂酸试验：口服月桂酸荧光素，10h时尿荧光素浓度<30%为异常，本试验的敏感性及特异性略高于BT-PABA试验。

④呼气实验：13C标记的混合甘油三醋呼气实验是-种诊断胰腺外分泌功能不全敏感性89%而特异性91%的方法。本病患者呼气中13C02含量降低。

(3)粪便检验：72h粪脂肪定量>6g/d(每天进食含100g脂肪的食物)、粪氮排出量>2g/d(每天进食含70g蛋白质的食物)、粪糜蛋白酶<5.61U/g粪便或粪弹性蛋白酶<100E1 /g粪便均提示胰腺外分泌功能不全。其中粪糜蛋白酶测定敏感性为40%-90%，粪弹性蛋白酶敏感性及特异性均>90%。

5.影像学检查

(1)X线：30%-60%的慢性胰腺炎患者腹部平片可见胰腺钙化或胰管结石，是诊断慢性胰腺炎的重要依据。胃肠钡餐检查可发现肿大的胰腺头部或胰腺假性囊肿对胃十二指肠的压迫征象，如十二指肠曲扩大及胃移位等征象。

(2)超声

①腹部B超：胰腺形态不规则，局部或弥漫增大，晚期也可见萎缩。实质回声不均，可见局部强回声或点状钙化。胰管不规则扩张或管壁回声增强，结石可见强光团伴声影，假性囊肿可见液性暗区。其敏感性为50%-70%，特异性为80%-90%。

②EUS(内镜超声)：主要异常改变同腹部B超，但能更清楚地显示胰腺实质及胰管形态学改变。10%的患者ERCP正常而EUS显示实质回声不均或管壁增厚，故EUS对早期轻微病变具有重要价值。

(3 )CT：主要异常改变类同于腹部B超，但敏感性较高，可达75写-90肠。(4) ERCP(内镜逆行胰胆管造影)：胰管扭曲不规则、多发或弥漫性狭窄伴远端囊状扩张或呈串珠样改变，还可显示结石、胰腺分裂、交通性假性囊肿及胆’管系统病变。早期患者可仅见分支胰管病变。在缺乏组织学证实的情况下，ERCP目前仍是诊断慢性胰腺炎的形态学金标准，其敏感性和特异性分别为90%和100%。根据胰管改变程度与范围，还可对慢性胰腺炎进行轻重分级。

(5)MRCP(磁共振胰胆管造影)：主要异常改变同ERCP,但对分支胰管病变的显示逊于ERCP,对小的钙化或结石显示不清。

(6)血管造影：主要用于与胰腺癌的鉴别诊断。慢性胰腺炎主要表现为胰腺动脉粗细不均呈串珠样;而胰腺癌可见动脉管壁不规则呈锯齿状、肿瘤血管丛状聚集、静脉受侵狭窄闭塞。

6.组织学检查：B超、CT或EUS引导下细针穿刺吸引细胞学检查对假瘤型慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别具有重要价值。

【治疗方案及原则】

1.内科治疗：慢性胰腺炎急性发作时按急性胰腺炎处理，发作缓解期保守治疗着重于消除病因、营养支持、控制腹痛、解除梗阻以及内外分泌功能替代治疗。

(1)消除病因：去除或减轻原发病因是治疗慢性胰腺炎的基础，如戒酒、去除胆道结石或解除胆道梗阻。

(2)营养支持：予以低脂、高蛋白及足够热量的易消化食物，必要时给予静脉营养或肠内营养治疗。严重脂肪泻患者可试用中链甘油三醋饮食。

(3)镇痛：严重疼痛的患者可用止痛剂，尽量选用小剂量非成瘾性止痛药。硫酸镁、H：受体阻滞剂、大量胰酶及生长抑素通过不同机制抑制胰腺分泌，对缓解疼痛均能起到-定的作用。顽固性剧烈疼痛者可选用CT或EUS引导下腹腔神经丛麻醉、阻滞或松解术。

(4)解除梗阻：经内镜乳头括约肌或胰管括约肌切开、副乳头切开、胰管括约肌扩张、胰管支架置人、胰管内外引流及胰管取石，可解除梗阻、减轻胰管内压力从而缓解疼痛。

(5)内外分泌功能替代治疗：主要是胰酶替代治疗，其中脂肪酶含量很重要。由于胰酶的活性与酸碱环境有关，最佳pH为>6. 0，故具有抗酸作用的胰酶疗效最佳;联合H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂可提高疗效。

合并糖尿病者可予以胰岛素治疗，-般只需要较少剂量的胰岛素，应注意避免低血糖的发生。

2.外科治疗：以内科治疗为主，外科手术应慎重。外科手术的主要适应证为内科治疗无效的顽固性疼痛和治疗并发症(梗阻性黄疽、十二指肠狭窄、胰腺假性囊肿、胰源性胸腹水和脾静脉血栓形成等)。合并胆道疾病时清除胆道病灶，合并胰腺癌或与其鉴别困难时可作手术治疗。手术方式可采用胰切除术、胰管减压及引流术、迷走神经或腹腔神经节切除术。