卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》：再生障碍性贫血

再生障碍性贫血

【概述】

再生障碍性贫血是由多种原因(物理、化学、生物或不明原因)、多种发病机制引起骨髓造血干细胞和微环境严重损伤，导致骨髓造血功能衰竭的疾病。

再生障碍性贫血患者的骨髓极度增生不良，外周血全血细胞减少，主要表现为贫血、出血及感染。临床上分为重型再生障碍性贫血(SAA)和再生障碍性贫血(AA)两种类型，二者的发病机制、免疫功能、临床表现、实验室检查及治疗原则均有不同。

诊断再生障碍性贫血必须除外阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性造血停滞、低增生型白血病和低增生型骨髓增生异常综合征等全血细胞减少的疾病。

【临床表现】

1.贫血头昏、眼花、乏力、面色苍白和心悸等。

2.出血皮肤、黏膜出血，妇女常有月经过多。严重时可有内脏出血。

3.感染常见口腔、呼吸道、胃肠道和皮肤软组织感染，，严重时可有败血症。

4.肝、脾、淋巴结一般不肿大。

【诊断要点】

1.临床表现再生障碍性贫血主要表现为贫血。重型再生障碍性贫血主要表现为出血和感染。

2.实验室检查

(l)血象：全血细胞减少。网织红细胞绝对值减少。

(2)骨髓象：骨髓涂片检查示增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如。骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞蹭多。骨髓活检见造血组织减少，脂肪组织、网状细胞、组织嗜碱细胞和浆细胞增多，骨髓间质水肿和出血。

3.必须除外可能引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、低增生性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血和癌肿骨髓转移等。

4.分型诊断

(1)再生障碍性贫血：

1)发病慢，以贫血症状为主，感染及出血均相对较轻。

2)血象：全血细胞减少，网织红细胞减少。

3)骨髓象：骨髓三系细胞减少，巨核细胞明显减少或缺如，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

(2)重型再生障碍性贫血：

1)发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血。

2)血象：除血红蛋白下降较快外，网织红细胞少于1%，绝对值少于15×109/L;中性粒细胞绝对值少于0.5×l09/1。;血小板少于20×l09/1，。

3)骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

(3)重型再生障碍性贫血Ⅱ型：慢性再生障碍性贫血患者的病情恶化，血象符合重型再生障碍性贫血时，称为重型再生障碍性贫血Ⅱ型。

【治疗方案及原则】

1.一般支持治疗

(1)去除可能引起再生障碍性贫血的病因。

(2)控制感染和出血：

1)小剂量多次成分输血。

2)造血细胞因子：G-CSF 5～lOtig/(kg.d)，皮下注射，每周3次，EP0 100—150U/(埏.d)，皮下注射，每周3次。

3)静滴大剂量免疫球蛋白：0. 4-lg/( kg.d)，用3-5天。

2.再生障碍性贫血的治疗

(1)雄性激素：具有刺激造血作用，但需注崽男性化与肝功能异常等不良反应。常用制剂为司坦唑醇(康力龙)2mg，每天3次(或与保肝药同时服用)，疗程不应短于6个月。

(2)环孢素(与雄激素合用或单用)：剂量3-5mg/(kg.d)，维持血清浓度在l50-200ng/ml'o疗程至少3个月。

3.重型再生障碍性贫血的治疗 除积极控制感染、出血、成分输血外，首先考虑异基因骨髓移植或外周血干细胞移植。其他根据患者的情况采用。

(l)抗胸腺球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白：2.5—5rng/(kg.d)，用5天或10～l5mg/(kg.d)，用5天。

(2)环孢素：3—5mg/(kg.d)，用3-5个月。