卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》：胸腔积液

胸腔积液

任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(pleural effusion，简称胸水)。

【入院常规检查】

1. 血常规、尿常规、便常规检查

2. 肝炎病毒检测

3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

4.动脉血气分析

5.胸部影像学检查(CR或CT)

6. 结核抗体检查

7. 肿瘤标记物检查

8.胸腔B超胸水定位

【确诊检查】

胸部影像学检查(CR或CT)

胸腔积液化验检查，包括常规、生化、LDH、ADA、肿瘤标记物检查、查结核菌、查肿瘤细胞、细菌培养+药敏实验

【特殊检查】

胸腔穿刺术，为明确积液性质抽取积液进行化验。可能的并发症有，胸膜反应、出血、并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。

【诊断与鉴别诊断】

(一)确定有无胸腔积液

中量以上的胸腔积液诊断不难，呼吸困难较明显。少量积液(0.3L)仅表现肋隔角变钝。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。

(二)区别漏出液和渗出液

目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25-35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液;①胸腔积液/血清蛋白比例>0 .5;② 胸腔积液/血清LDH比例>0.6;③ 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例>0.6，血清-胸腔积液清蛋白梯度<12g/L。有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液，见于恶性胸腔积液，系由于多种机制参与积液的形成。

(三)寻找胸腔积液的病因

漏出液常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。

在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，并常伴结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L,胸水中ADA多高于45U/L。参见肺结核。

类肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusions)先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。

恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，以45岁以上中老年人多见，胸水多呈血性、量大、增长迅速。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，其敏感性40%-60% ,特异性70%-88%。LDH >500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。

【治疗】

1.病因治疗：漏出液治疗原发病后可吸收

2.结核性胸液：

a.抗结核药

b.抽胸液 每周1-2次，首次<700ml，以后每次<1000ml。抽液时应注意胸膜反应，出血，并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。

c.全身毒性症状重、胸液多时加用激素类

3.肺炎性胸腔积液和脓胸

a.有效的抗生素

b.积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2应肋间插管引流

c.脓胸治疗抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，急性期联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。

4.恶性胸液：

a.反复抽胸液

b.量多时或生长过快时胸腔闭式引流

c.营养支持：白蛋白、血浆等

d.全身化疗(根据情况)

e.胸腔内注射化疗药物或胸膜粘连剂

5.胸膜反应：

头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现。

处理：

停止抽液

让患者平卧

0.1%肾上腺素0.5mg

监测血压，防止休克

6.复张后肺水肿：

剧咳、气促、咳大量泡沬痰，双肺满布水泡音，PaO2↓,x-RAY呈肺水肿征。

处理：

吸氧

糖皮质激素

利尿剂

控制液体入量

监测病情及酸碱平衡

必要时机械通气

【住院期间监测指标】

临床症状与体征

胸腔B超胸水定位

胸部影像学检查(CR或CT)

【出院标准】

痊愈　临床症状消失;X线胸片或B超显示胸水已吸收持续1周以上。

好转　临床症状缓解;胸片或B超显示胸水量减少。

【出院医嘱】

休息

定期复查，随访。