卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》：肺结核

　　肺结核

　　【临床表现】

　　1、结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。

　　2、呼吸系统症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难

　　3、全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。

　　4、体征多寡不一，取决于病变性质和范围。

　　5、影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊。

　　6、痰结核分枝杆菌检查确诊肺结核病的主要方法。

　　(1)要多次查痰。通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰

　　(2)痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。

　　(3)培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。

　　【入院检查】

　　血常规、尿常规、便常规检查

　　肝炎病毒检测

　　血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　痰细菌培养+药敏实验

　　痰结核菌检查

　　心电图

　　胸部影像学检查(CR或CT)

　　气管镜检查

　　肝、胆、脾彩超

　　结核菌素试验

　　【肺结核的诊断程序】

　　(1)可疑症状患者的筛选：病史为线索，影像学为重要初检手段。

　　(2)是否肺结核：凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查。

　　(3)有无活动性：活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核。

　　(4)是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。

　　【肺结核分类标准】

　　1、2004年实施新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述。

　　(1)原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。

　　(2)血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

　　(3)继发型肺结核：含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。

　　(4)结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

　　(5)其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

　　(6)菌阴肺结核

　　2.痰菌检查记录格式以涂(十)，涂(一)，培( + )，培(一)表示。当患者无痰或未查痰时，则注明(无痰)或(未查)。

　　3.治疗状况记录

　　(1)初治

　　(2)复治

　　【肺结核的记录方式】

　　按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。

　　原发型肺结核右中涂(一)，初治。

　　继发型肺结核双上涂(十)，复治。

　　血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性)。

　　继发型肺结核可注明(浸润性)、(纤维空洞)等。

　　并发症(如自发性气胸、肺不张等)、并存病(如矽肺、糖尿病等)、手术(如肺切除术后、胸廓成形术后等)可在化疗史后按顺序书写。

　　【鉴别诊断】

　　(一)肺炎

　　(二)慢性阻塞性肺疾病

　　(三)支气管扩张

　　(四)肺癌

　　(五)肺脓肿

　　(六)纵隔和肺门疾病

　　(七)其他疾病

　　肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。

　　【结核病的化学治疗】

　　(一)化学治疗的原则

　　肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

　　(二)常用抗结核病药物

　　1.异烟肼(isoniazid,INH,H)成人剂量每日300mg，顿服;儿童为每日5-10mg/kg，最大剂量每日不超过300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20-30mg/kg，成人10-20mg/kg。

　　偶可发生药物性肝炎，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B6(吡哆醇)。

　　2.利福平(rifampicin,RFP, R)早晨空腹或早饭前半小时服用。成人剂量为每日8-10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg,，50kg以上者为600mg，顿服。儿童每日10-20mg/kg。间歇用药为600-900mg，每周2次或3次。

　　利福喷丁(rifapentine, RFT)，使用剂量为450mg-600mg，每周2次。

　　3.吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA, Z)成人用药为1.5g/d，每周3次用药为1.5-2.0g/d，儿童每日为30-40mg/kg。

　　常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。

　　4.乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)成人剂量为0.75-1.0g/d ，每周3次用药为1.0-1.25g/d。

　　不良反应为视神经炎。

　　5.链霉素(streptomycin,SM,S)肌内注射，每日量为0.75g，每周5次;间歇用药每次为0.75-1.0g，每周2-3次。

　　不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等。

　　(三)统一标准化学治疗方案

　　1.初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。

　　每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。

　　2.复治涂阳肺结核治疗方案

　　每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE /4-6HRE。

　　3.初治涂阴肺结核治疗方案

　　每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，每日一次，4个月。简写为：2HRZ/4HR。

　　(四)糖皮质激素

　　糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。

　　(五)肺结核外科手术治疗

　　主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块

　　(六)预防性化学治疗

　　主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶(无活动性)、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35 岁以下结核菌素试验硬结直径达)15mm者等。常用异烟肼300mg/d，顿服6-8个月，儿童用量为4-8mg/kg。