呼吸内科诊疗常规：支气管哮喘

　　支气管哮喘

　　支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

　　【临床表现】

　　1、为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

　　2、发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。

　　3、支气管激发试验(bronchialprovocation test , BPT)用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者。如FEV1下降≥2O%，可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量(PD20-FEV1)或累积浓度(PC20-FEV1)，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。

　　4、支气管舒张试验(bronchialdilation test, BDT)用以测定气道可逆性。常用吸人型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。

　　舒张试验阳性诊断标准：①FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上;②PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%。

　　5、呼气峰流速(PEF)及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥2O%，也符合气道可逆性改变的特点。

　　【常规检查】

　　1. 血常规、尿常规、便常规检查

　　2. 肝炎病毒检测

　　3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　4.动脉血气分析

　　5.过敏原检查

　　6.痰细菌培养+药敏实验

　　7.心电图检查

　　8.胸部影像学检查(CR或CT)

　　9. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

　　【诊断】

　　(一)诊断标准

　　1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

　　2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

　　4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

　　5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF 变异率≥20%。

　　符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

　　【鉴别诊断】

　　(一)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

　　(二)慢性阻塞性肺疾病(COPD)

　　(三)上气道阻塞

　　可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。

　　(四)变态反应性肺浸润

　　胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。

　　【治疗】

　　(一)脱离变应原

　　部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立即使患者脱离变应原。

　　(二)药物治疗

　　1.缓解哮喘发作 主要作用为舒张支气管。

　　(1)β2肾上腺素受体激动剂(简称β2激动剂)：控制哮喘急性发作的首选药物。

　　常用的短效β受体激动剂有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)，作用时间约为4-6小时。

　　长效β2受体激动剂有福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmaterol)及丙卡特罗(procaterol ) ，作用时间为10-12小时。

　　首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI, 每喷100ug，每天3-4次，每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效，可维持4-6小时。

　　长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2 次，每次一喷，可维持12小时。

　　持续雾化吸入多用于重症和儿童患者。如沙丁胺醇5mg稀释在5-2Oml溶液中雾化吸入。

　　沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4-2.5mg，每日3次，15-30分钟起效。

　　缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。

　　注射用药，用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min。

　　(2)抗胆碱药：与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，适用于夜间哮喘及多痰的患者。

　　可用MDI，每日3次，每次25-75ug 或用100-150ug/ml的溶液持续雾化吸入。约10分钟起效，维持4-6小时。

　　噻托溴铵tiotropium bromide作用强，持续时间久(可达24小时)、不良反应少。

　　(3)茶碱类：茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。

　　口服给药：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次;氨茶碱(aminophylline) , 0.1g，每日3次。

　　静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg, 注射速度不宜超过0.25mg/( kg·min)，静脉滴注维持量为0.6-0.8mg/(kg·h)。日注射量一般不超过1.0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。

　　合用西咪替丁(甲氰咪胍)、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。

　　2.控制或预防哮喘发作 主要治疗哮喘的气道炎症。

　　(1)糖皮质激素：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。

　　吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松( beclomethasone, BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松( momethasone)等。根据哮喘病情，吸入剂量(BDP或等效量其他皮质激素)在轻度持续者一般200-500ug/d，中度持续者一般500-1000ug/d，重度持续者一般>1000ug/d(不宜超过2000ug/d)(氟替卡松剂量减半)。

　　口服剂：有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg /d。然后停用，或改用吸入剂。

　　静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-4O0mg/d，或甲泼尼龙(甲基强的松龙，80-16Omg/d)起效时间更短(2-4小时)。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。

　　(2) LT调节剂 孟鲁司特(montelukast )l0mg、每天1 次。或扎鲁司特(zafirlukast) 2Omg、每日2次，

　　(3)其他药物：酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。

　　(三)重症哮喘

　　(1)糖皮质激素静注、静滴继而口服、吸入。

　　(2)茶碱类药物静注、静滴继而口服。

　　(3)β2受体激动剂吸入或口服、白三烯受体拮抗剂口服。

　　(4)补液2000～3000毫升/日。

　　(5)吸氧。

　　(6)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

　　(7)严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。

　　(四)缓解期治疗治疗目标

　　使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。

　　【住院期间的监测指标】

　　血气分析

　　呼吸困难的症状

　　肺部体征

　　【出院标准】

　　最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状

　　哮喘发作次数减至最少

　　无需因哮喘而急诊

　　最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂

　　没有活动(包括运动)限制

　　PEF昼夜变异率<20%

　　PEF正常或接近正常

　　最少或没有药物不良反应

　　【出院医嘱】

　　避免与危险因素的接触;

　　坚持长期治疗;

　　预防感染;

　　定期随防。