呼吸内科诊疗技术：咯血

【 病史采集 】

1. 病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。

2. 症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：

(1) 呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。

(2) 全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。

【 物理检查 】

除注意原发病因有关体查外，应注意：

1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。

2. 头部：鼻、咽喉、口腔的检查。

3. 颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。

4. 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。

5. 心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。

6. 肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。

7. 腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。

8. 四肢：杵状指(趾)、浮肿。

【 辅助检查 】

1. 实验室检查：除原发病因检查，血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、两对半、血糖。HBSAG阳性者查血清HBV-DNA。必要时查血气。

2. 器械检查：

(1) 胸片，必要时X线断层或CT检查 (一般于咯血停止后进行);

(2) 心电图，必要时作心动超声。

(3) 纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本;

(4) 选择性支气管动脉造影(BAG)及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。

【 诊断要点 】

1. 病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。

2. 体征：

(1) 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。

(2) 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。

(3) 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。

3.实验室检查：

(1) 痰病原学及痰细胞学为必检项目。

(2) 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。

(3) 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。

【 鉴别诊断 】

1. 呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。

2. 鼻咽或口腔出血。

【 治疗原则 】

1.一般治疗：

(1) 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂(肺功能不全者忌用)，严格禁用强麻醉镇咳剂(如吗啡、杜冷丁)。

(2) 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。

(3) 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。

(4) 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。

2. 止血治疗:

(1) 垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水20～40毫升静脉缓慢注射，或以10～20单位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。

(2) 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。

(3) 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。

3.失血过多者可少量多次输给新鲜血。

4.经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术(BAE)。

5.若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。

【 出院标准 】

凡血止二周稳定,且导致出血的基础疾病得到基本控制者可予出院。