呼吸内科诊疗技术：自发性气胸

【 病史采集 】

1.易患因素：慢性阻塞性肺气肿、胸膜下小疱、干酪性肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等肺实质病变破入胸膜腔，使用持续正压人工机械通气吸气压过高时;也有既往肺部无明显病变者。

2.诱因：

(1) 多数无明显诱因。

(2) 持重物等用力动作。

(3) 大笑或剧烈咳嗽。

3.症状：

(1) 胸痛。

(2) 呼吸困难。

(3) 咳嗽。

(4) 紫绀。

(5) 虚脱、意识不清或休克。

【 物理检查 】

1.气管(和心脏)移位。

2.胸廓饱满。

3.呼吸运动减弱。

4.触觉语颤减弱或消失。

5.叩诊呈鼓音。

6.呼吸音减弱或消失。

【 辅助检查 】

1.胸部X线检查。

2.胸腔压力测定。

3.胸腔镜检查。

【 诊断要点 】

1.病史：

(1) 气胸发生前可有剧烈咳嗽或持重物等用力动作，但多数无明显诱因。

(2) 发病急骤，突然胸痛、气短和刺激性咳嗽。

(3) 发病缓慢者胸痛、咳嗽症状不明显，甚至无自觉症状，仅在胸部X线透视时发现。

(4) 张力性气胸可引起严重的呼吸和循环功能障碍出现紫绀和虚脱，严重者意识不清和休克。

2.体征：

(1) 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。

(2) 患侧叩诊呈鼓音。

(3) 患侧语颤和呼吸音减弱或消失。

(4) 大量气胸时气管、纵隔、心脏向健侧移位。

(5) 左侧气胸或纵隔气肿者，听诊有Hamman征。

3.器械检查：

(1) 胸部X线检查：气胸部位透光度增高，无肺纹理。肺组织被压向肺门处。在萎陷肺的边缘，脏层胸膜呈纤细的发线影。

(2) 胸腔压力测定：可鉴别气胸类型。

(3) 胸腔镜检查：可窥视胸膜有无破口，粘连及胸膜上肺大疱。

【 鉴别诊断 】

1.急性心肌梗塞。

2.肺栓塞。

3.阻塞性肺气肿和肺气肿大疱。

【 治疗原则 】

1.排气治疗：及时排气，使肺及早复张。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽气一次，每次抽气以不超过800ml为宜。

排气方法有：

(1) 简易排气法：在病情危重，无专用设备的情况下， 可用100 ml注射器，在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。或用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排气。

(2) 人工气胸箱抽气：可先测胸腔内压力，决定抽气量，一般抽气至胸内压保持负压。

(3) 水封瓶闭式引流：主要用于开放性气胸及高压性气胸。引流管至水面以下1～2cm。直到引流管不再排气，肺已完全膨胀时，将引流管夹住，再观察1日无变化即可拔管。

(4) 负压吸引水封瓶闭式引流：适用于高压性气胸、开放性气胸及液气胸。在水封瓶排气管中安装一个压力调节瓶调节负压。压力调节管下端离水面8 ～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶内的水反流入胸腔。

2.复发性气胸的治疗：除水封瓶引流或负压排气外，可在肺脏快要全部复张时进行胸膜粘连。用50%葡萄40ml+ 2%普鲁卡因4ml+抗生素(四环素0.5g)经引流管胸腔内注射，并转动体位，每2～3日给药一次，直至无气泡逸出。20%灭菌滑石粉混悬液10ml胸腔内注射。多次复发还可外科手术。

3.血气胸的治疗：抽气排液，或作低位肋间切开水封瓶闭式引流。内科治疗无效时剖胸手术止血。

4.慢性气胸的治疗：支气管胸膜瘘持续存在，气胸维持3个月以上，称慢性气胸。可行剖胸探查，外科手术治疗。

5.纵隔气肿的治疗：及时治疗气胸，吸入95%氧气以加大纵隔内氧气的浓度，加速纵隔和皮下气肿的吸收。如病情严重，出现上、下腔静脉压迫征像可作胸骨上窝穿刺或皮肤切开排气。

【 疗效标准 】

1.治愈：临床症状如胸痛、咳嗽、呼吸困难消失，气胸体征消失;X线检查示肺脏完全复张，各项并发症均已治愈。

2.好转：临床症状明显好转或消失，气胸体征基本消失;X线检查示肺脏大部复张，肺萎陷小于20%。

3.未愈：未达到上述标准，或出现支气管胸膜瘘者。

【 出院标准 】

凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。