呼吸系统内科诊疗技术：支气管哮喘

　　一、概述

　　由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

　　二、典型病史

　　发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。

　　三、典型体征

　　发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

　　四、入院常规检查

　　1. 血常规、尿常规、便常规检查

　　2. 肝炎病毒检测

　　3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　1. 动脉血气分析

　　2. 过敏原检查

　　3. 痰细菌培养+药敏实验

　　4. 心电图检查

　　5. 胸部影像学检查(CR或CT)

　　9. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

　　五、确诊的检查

　　1. 过敏原检查

　　2. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

　　六、诊断依据

　　1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。

　　2.发作时在两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。

　　3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解

　　4. 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

　　5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：

　　(1)支气管激发试验或运动试验阳性。

　　(2)支气管舒张试验阳性。

　　(3)呼气峰值流速(PEF)日内变异或昼夜流动率≥20%。

　　符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

　　七、鉴别诊断

　　1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血征。

　　2.喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。实际上为慢性支气管炎合并哮喘。

　　3.支气管肺癌：胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别。

　　4.变态反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

　　八、治疗方案

　　1.急性发作期治疗

　　(1)氨茶碱：氨茶碱0.1～0.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱4～6mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴(20～30min)，继以维持量每小时0.6～0.8mg/Kg溶于液体中静滴。(如以60公斤成人为例，我科建议采用250 mg加入100毫升0.9%盐水或5%葡萄糖100毫升中40—60分钟点完，后以500毫克加入500毫升0.9%盐水或5%葡萄糖中12小时内点完，或减半6小时内点完。)

　　(2)β2受体激动剂，口服博利康尼等。喘康速或万托林雾化吸入。

　　(3)抗胆碱能药：溴化异丙托品(爱全乐)雾化吸入。

　　(4)茶碱类和β2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80～160mg/d，氢化可的松400～1000mg/d或地塞米松10～20mg/d静滴。

　　(5)应用止咳、祛痰剂(沐舒坦或氨溴索)。

　　(6)选用适当的抗生素控制感染。

　　(7)吸氧。

　　2.重症哮喘(哮喘持续状态的治疗)

　　(1)糖皮质激素静注、静滴。

　　(2)茶碱类药物静注、静滴继而口服。

　　(3)β2受体激动剂吸入或口服。

　　(4)补液2000～3000毫升/日。

　　(5)吸氧。

　　(6)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

　　(7)严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。

　　3.缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议(GINA)提出三度四级治疗方案治疗。

　　九、住院期间的监测指标

　　1. 血气分析

　　2. 呼吸困难的症状

　　3. 肺部体征

　　十、出院标准

　　1. 最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状

　　2. 哮喘发作次数减至最少

　　3. 无需因哮喘而急诊

　　4. 最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂

　　5. 没有活动(包括运动)限制

　　6. PEF昼夜变异率<20%

　　7. PEF正常或接近正常

　　8. 最少或没有药物不良反应

　　十一、出院医嘱

　　1. 避免与危险因素的接触;

　　2. 坚持长期治疗;

　　3. 预防感染;

　　4. 定期随防。