呼吸系统内科诊疗技术：肺脓肿

　　一、概述

　　肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：

　　1. 吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。

　　2. 继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。

　　3. 血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。

　　二、典型病史

　　起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39℃以上、咳嗽、胸痛。早期干咳→有痰→大量脓臭痰(腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味)。全身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振。

　　三、典型体征

　　初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音;病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿可出现杵状指(趾)。

　　四、入院常规检查

　　1. 血常规、尿常规、便常规检查

　　2. 肝炎病毒检测

　　3. 血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　4. 痰细菌培养+药敏实验

　　5. 痰结核菌检查

　　6. 血细菌培养+药敏实验

　　7. 心电图

　　8. 胸部影像学检查(CR或CT)

　　9. 气管镜检查

　　10. 肝、胆、脾彩超

　　五、确诊的检查

　　1. 血常规检查WBC：2-3万/dl，S：90%↑，核左移，中毒颗粒。

　　2. 痰细菌培养+药敏实验

　　3. 胸部影像学检查(CR或CT)

　　六、诊断依据

　　根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史;血白细胞总数及中性粒细胞显著增高;X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。

　　七、鉴别诊断

　　1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成

　　2. 空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。

　　3. 支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸润。

　　4. 肺囊肿继发感染：

　　八、治疗方案

　　1.抗感染

　　(1)首选青霉素：1600万μ，每日次静点

　　(2)甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次静点

　　(3)如果青霉素过敏，可用先锋霉素类药

　　(4)如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.6～1.8g每日一次静点

　　2.体位痰液引流

　　(1)祛痰药：氯化铵0.3日三次口服。沐舒坦30mg或氨溴索30mg每日三次口服

　　(2)患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。

　　3.外科治疗适应症：

　　(1)3—6个月未愈

　　(2)支气管阻赛

　　(3)疑有癌症者

　　(4)支气管胸膜瘘

　　(5)伴有支扩大喀血

　　九、住院期间的监测指标

　　1. 体温

　　2. 血常规

　　3. X线胸片

　　十、出院标准

　　1. 体温、血常规正常

　　2. X线胸片炎症有吸收

　　十一、出院医嘱

　　1. 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

　　2. 休息，加强营养。

　　3. 随诊。