内科诊疗常规：急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭(简称急性肾衰)是由各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的综合征。有狭义和广义之分，本章主要讨论临床上较为常见和比较典型的狭义性急性肾衰，即由急性肾小管坏死所致的急性肾衰。

【病史采集】

1.原发病或诱因。

2.尿量的改变，尿量每天少于400ml，非少尿型病例尿量可不减少。

3.进行性氮质血症及尿毒症症状：如厌食、恶心、呕吐、贫血及神经精神症状等。

4.水、电解质及酸碱平衡紊乱：水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒等。

【体格检查】

1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志。

2.专科检查：

(1)心脏：心率、心律、心音、心界。

(2)肺：呼吸频率、肺部罗音性质及范围。

(3)浮肿、肾区叩击痛。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规、尿渗透压、尿钠、尿尿酸、尿肌酐、血气分析、血渗透压、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。

2.影像学检查：腹部平片、超声波显像、CT、造影等。

3.特殊检查：必要时肾活检。

【诊断与鉴别诊断】

肾功能在短时期内(数小时或数天)急剧地下降，进行性血肌酐和尿素氮升高(血肌酐每天可增加88.4～176.8umol/L,尿素氮升高3.6～10.7mmol/L)是诊断急性肾衰的可靠依据。应与肾前性肾衰、肾后性肾衰以及其它肾脏疾病所致的肾功能衰竭相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗：卧床休息、饮食和营养。

2.原发病的治疗。

3.初发期及时补充血容量和利尿疗法。

4.少尿期治疗：

(1)严格控制水、钠摄入量，每天入液量为前一天尿量加400ml。

(2)限制蛋白质的摄入(每天0.5g/kg 体重)，保证足够热量>2000 千卡/天。

(3)维持水、电解质、酸碱平衡：高钾血症和代谢性酸中毒的治疗。

(4)早期进行预防性透析治疗：透析指征是：

1)急性肺水肿;

2)高钾血症(血清钾≥6.5mmol/L 或心电图提示高钾);

3)高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥1 ～2mmol/L、血清HCO3-下降≥2mmol/L;

4)如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血尿素氮≥21.4mmol/L、血肌酐≥442umol/L、CO2 结合率≤13mmol、肌酐清除率≤7～10ml/min;

5)有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等。

5.多尿期的治疗：

尿量超过1500ml/d，病程进入多尿期，此时应注意失水和低血钾的发生。血尿素氮和血肌酐正常时蛋白质的摄入限制可放宽。

6.恢复期的治疗：

加强调养和适当增加活动量，避免过度劳累和使用肾损害药物，一般经3～6 个月即可恢复。